姜雯，常毓穎

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

目前，膿毒癥(Sepsis)成為危重病急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床和基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。隨著膿毒癥的新概念從最初提出到認(rèn)識上漸趨統(tǒng)一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)制、防治環(huán)節(jié)等方面的研究亦逐步深入。但其高發(fā)病率、高死亡率和高治療費(fèi)用，始終是醫(yī)學(xué)界面臨的世界性難題。有數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥病死率已超過心肌梗死，成為良性疾病的第一死因。近20多年來，國內(nèi)學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)藥防治膿毒癥以肯定的療效日益受到人們的認(rèn)可和重視，這為膿毒癥開拓了中西醫(yī)結(jié)合治療的新思路。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膿毒癥的認(rèn)識

膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，多因創(chuàng)傷、燒傷、感染、休克、大手術(shù)等因素誘發(fā)，其病理生理其基礎(chǔ)是炎癥細(xì)胞因子失控釋放所致的瀑布效應(yīng)，嚴(yán)重時可繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)［1］。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)膿毒癥發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前研究涉及腸道細(xì)菌或(和)內(nèi)毒素移位、金黃色葡萄球菌外毒素及其致病作用、信號傳導(dǎo)機(jī)制、炎癥反應(yīng)與免疫麻痹、凝血功能障礙、神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)及基因多態(tài)性等一系列問題，與機(jī)體多系統(tǒng)、多器官病理生理改變密切相關(guān)。

2 中醫(yī)學(xué)對膿毒癥的認(rèn)識

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·熱論》中說:“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！蹦摱景Y的主要癥狀表現(xiàn)即為發(fā)熱，從病情演變過程看，膿毒癥發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速、容易傳變、預(yù)后兇險(xiǎn)，這些均與《傷寒論》和溫病學(xué)著作所描述的大量傷寒及溫?zé)犷惣膊∮性S多相似之處，故膿毒癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“熱病”范疇［2］。關(guān)于膿毒癥的病機(jī)特點(diǎn)認(rèn)識，劉清泉教授［3］認(rèn)為，膿毒癥的發(fā)生有三個關(guān)鍵:一是正氣不足;二是毒邪內(nèi)侵，“毒”為廣義之毒，包括熱毒、痰濕、水飲、瘀血等;三是脈絡(luò)阻滯，氣血不暢，五臟六腑、四肢百骸失于濡養(yǎng)。其病機(jī)之本為氣陰兩虛、陰竭陽脫;發(fā)病基礎(chǔ)為毒邪內(nèi)蘊(yùn);主要病變層次為內(nèi)陷營血;重要病位為瘀滯絡(luò)脈;主要病機(jī)變化為正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯。其根本辨證方法是六經(jīng)－營血辨證。主要治則為扶正解毒通絡(luò)、分層扭轉(zhuǎn)。

3 中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合防治膿毒癥

3.1 清熱解毒法與內(nèi)毒素血癥

《素問·至真要大論》說:“熱者寒之”，“溫者清之”。細(xì)考膿毒癥的發(fā)病特點(diǎn)其發(fā)熱應(yīng)歸屬于“外感發(fā)熱”的范疇，基本治法應(yīng)突出“和、解、清、透”［3］。中醫(yī)自古以來便注重應(yīng)用清熱解毒法治療溫?zé)岵?，代表方劑如涼膈散，黃連解毒湯，普濟(jì)消毒飲，清瘟敗毒飲，仙方活命飲等。劉洪斌等［4］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒方(大黃、黃芩、白頭翁、敗醬草)能夠降低脂多糖結(jié)合蛋白(LBP)和單核細(xì)胞趨化因子－1(MCP－1)水平，拮抗和降低內(nèi)毒素的致炎作用，從而減輕臟器的損害，提高生存率。冷建春等［5］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，清瘟敗毒飲可調(diào)節(jié)TNF－α、IL－I、IL－6和 IL－10水平，抑制過度炎癥反應(yīng)，有助于改善膿毒癥患者的臨床癥狀。還有研究顯示［6］，清瘟敗毒飲對膿毒癥患者凝血功能有保護(hù)作用。奚小土等［7］研究發(fā)現(xiàn)，清氣涼營湯(大青葉、金銀花、大黃、青蒿、知母、生石膏、赤芍、野菊花、鴨跖草、白茅根)能降低膿毒癥患者外周血白細(xì)胞水平，對膿毒癥患者的發(fā)熱具有顯著的退熱作用。

3.2 通腑降下法與胃腸功能紊亂

以大黃和大承氣湯為代表的通腑降下藥有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中言“大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟”。大承氣湯在《傷寒論》中主治陽明腑實(shí)證，系由傷寒邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥糞相結(jié)，阻塞腸道，腑氣不通所致。王今達(dá)教授提出了“腸道菌群移位入血導(dǎo)致內(nèi)源性感染，序貫啟動多器官損傷”的理論［8］。大量研究證實(shí)，大黃對改善膿毒癥患者胃腸道功能，抑制菌群移位，阻斷“腸－肝－肺”軸的起始環(huán)節(jié)，抑制炎癥反應(yīng)，減弱SIRS強(qiáng)度，干預(yù)膿毒癥發(fā)生發(fā)展，逆轉(zhuǎn)MODS的病理生理過程具有重要作用。俞林明［9］等研究顯示，大黃能夠清除外周血PCT，具有拮抗炎癥因子，改善膿毒癥患者預(yù)后的作用。另外還發(fā)現(xiàn)，大黃能夠使膿毒癥患者PT、APTT、TT延長和FBG、PLT數(shù)量的減少得到顯著改善，起到保護(hù)凝血系統(tǒng)功能的作用。曹書華等［10］研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯不僅可以改善胃腸道缺血，減少內(nèi)毒素的吸收，抑制菌群移位，而且還能促進(jìn)內(nèi)毒素水平的下降，減少促炎介質(zhì)TNF－α、IL－1β、IL－6及抗炎介質(zhì) IL－4、IL－10產(chǎn)生，增加HLA－DR抗原表達(dá)，以穩(wěn)定患者體內(nèi)的免疫平衡，具有良好的免疫調(diào)理作用。于泳浩等［11］研究發(fā)現(xiàn)，大承氣顆?？捎行p少促炎因子如TNF－α的過度分泌，促進(jìn)抗炎介質(zhì)IL－10、PGE2的下降，促進(jìn)Th細(xì)胞漂移和恢復(fù)HLA－DR表達(dá)，有利于改善嚴(yán)重膿毒癥病人免疫平衡失調(diào);還可抑制嚴(yán)重膿毒狀態(tài)下以外周血皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和β－內(nèi)啡肽(β－EP)為代表的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度活化，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)［12］。董軍等［13］研究發(fā)現(xiàn)，通腑顆粒(大黃、枳實(shí)、厚樸、白術(shù)、木香、黃芪)能夠明顯改善胃腸功能障礙，減少腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，從而改善MODS患者的病情嚴(yán)重度及預(yù)后，降低MODS病死率。謝曉華等［14］觀察表明，中藥通腑瀉熱灌腸劑(由大黃、龍膽草、桅子、忍冬藤、虎杖、地膽頭、萊菔子、芒硝)能有效降低急腹癥膿毒癥患者血中C反應(yīng)蛋白(CRP)的含量，改善ET/NO、TXA2/PGI2等炎癥介質(zhì)代謝紊亂，減輕臟器損害，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。張盛林等［15］研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方清下湯(大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝、連翹、公英、雙花、梔子、丹皮)可有效降低血液中內(nèi)毒素及TNF－α水平，抑制外周血單核細(xì)胞的活化，減輕全身炎癥反應(yīng)程度，以提高臨床療效。

3.3 活血化瘀法與凝血機(jī)制障礙

由于毒瘀阻絡(luò)是膿毒癥病機(jī)的關(guān)鍵，且氣陰兩虛、陰竭陽脫是膿毒癥的病機(jī)之本，根據(jù)中醫(yī)氣血理論，即“氣為血之帥，血為氣之母”，針對膿毒癥凝血功能障礙患者應(yīng)用益氣扶正、化瘀解毒中藥進(jìn)行干預(yù)，結(jié)合西醫(yī)有效抗炎治療，能夠改善凝血功能障礙，防止疾病進(jìn)一步惡化，從而提高救治成功率［16］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，膿毒癥時炎癥反應(yīng)可引起凝血系統(tǒng)活化凝血系統(tǒng)活化，又促進(jìn)炎癥的進(jìn)一步發(fā)展，二者相互影響，共同致膿毒癥的惡化，導(dǎo)致器官功能損害和膿毒癥發(fā)生、發(fā)展。李春盛等［17］研究顯示，血必凈注射液(赤芍、川芎、丹參、紅花和當(dāng)歸等)改善嚴(yán)重膿毒癥患者的病情，降低病死率，其機(jī)制可能與其穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善嚴(yán)重炎癥反應(yīng)和凝血功能紊亂有關(guān)。蘇艷麗等［18］對167例重癥膿毒癥患者應(yīng)用中藥芪參活血顆粒(生黃芪、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、紅花等)進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，其研究結(jié)果顯示，芪參活血顆粒可顯著降低炎性反應(yīng)因子IL－6及TNF－α水平，降低凝血指標(biāo)D－dimer水平。楊榮源等［19］研究發(fā)現(xiàn)，桃核承氣湯對改善膿毒癥凝血功能有確切療效。

3.4 扶正法與炎癥－免疫失衡

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣不足是膿毒癥發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)，正如《內(nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥全身炎癥反應(yīng)過程中大量釋放的TNF－α、FasL、顆粒酶、IL－1、氧自由基等促炎細(xì)胞素和介質(zhì)，以及糖皮質(zhì)激素可以改變多種免疫細(xì)胞的死亡程序，并分別造成淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞加速凋亡和中性粒細(xì)胞延緩凋亡，造成特異性免疫功能抑制和非特異性全身炎癥反應(yīng)亢進(jìn)，從而使病情難以緩解，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致MODS。明自強(qiáng)等［20］研究發(fā)現(xiàn)，生脈注射液能夠通過降低膿毒癥患者全血低切粘度、全血高切粘度、紅細(xì)胞剛性指數(shù)和升高紅細(xì)胞變形指數(shù)，改善血液粘度，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，盡快恢復(fù)患者臟器功能。黃增峰等［21］研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液能明顯改善膿毒癥患者AST、Cr、LDH、CK等生化指標(biāo)，提示其能夠保護(hù)膿毒癥患者肝、腎、心等臟器功能。陳揚(yáng)波［22］等研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者經(jīng)黃芪注射液治療后TLC細(xì)胞、T細(xì)胞、CD4、CD4/CD8水平回復(fù)，而 CD8、NK細(xì)胞、IL－6、APACHEII評分明顯下降，表明黃芪注射液具有抑制炎癥細(xì)胞因子水平、調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群比例、促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖的雙向調(diào)節(jié)作用，從而調(diào)節(jié)膿毒癥患者免疫功能，改善病情及預(yù)后。

3.5 綜合療法與集束化治療

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)角度認(rèn)為，虛、毒、瘀為重癥膿毒癥病機(jī)之關(guān)鍵，由于膿毒癥起病急，傳變迅速，病機(jī)復(fù)雜，故多采用重點(diǎn)治療項(xiàng)目組合在一起的綜合療法，以期短時間內(nèi)改善癥狀，即所謂“集束化治療”，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”。郭楠等［16］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用血必凈+生脈組治療膿毒癥凝血功能障礙患者比單純應(yīng)用生脈組更有助于癥狀改善，提示從益氣扶正、化瘀解毒兩方面同時入手，能取得更好的臨床療效。趙鋒利等［23］在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣養(yǎng)陰與清熱解毒、活血化瘀、通里攻下并用的中藥復(fù)蘇飲(由西洋參、黃芪、麥門冬、玄參、石膏、知母、甘草、黃連、水牛角、丹參、赤芍、生地黃、連翹、淡竹葉、生大黃等組成)治療膿毒癥，發(fā)現(xiàn)能有效改善患者病情，降低死亡率。朱玲等［24］在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣祛瘀解毒之膿毒方(大黃、丹皮、赤芍、紅藤、玫瑰花、丹參、人參、金銀花、連翹)治療膿毒癥有助于控制重癥膿毒癥患者炎癥和減輕內(nèi)毒素對臟器的損傷，其作用機(jī)制可能與影響TNF－α，IL－10從而改善促炎與抗炎平衡有關(guān)。魯召欣等［25］研究發(fā)現(xiàn)，益氣通腑逐瘀方(黃芪、生地黃、桃仁、大黃、枳實(shí)、丹參、當(dāng)歸、赤芍、丹皮、川芎、紅花)灌腸治療能改善膿毒性患者腸道黏膜屏障功能，降低腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，并能降低膿毒癥患者ARDS、MODS的發(fā)生率。此外，靈活運(yùn)用中藥口服、灌腸、霧化、靜脈注射及針灸、穴位敷貼、穴位注射等多途徑、多方式組合治療，在現(xiàn)階段膿毒癥治療中亦療效顯著。

3.6 顧護(hù)胃氣與營養(yǎng)支持

《素問·太陰陽明論》曰:“陽明者，五臟六腑之海。”陽明屬胃，是水谷之海，氣血生化之源，五臟六腑、十二經(jīng)脈的氣血皆源于此。在膿毒癥發(fā)病過程中，由于邪熱劫傷津液，精氣耗竭，可伴見神昏、譫語、汗出如豆、厥冷、水漿不入等危重癥候，此時胃氣得不到及時補(bǔ)充，陽明經(jīng)氣衰，氣血化源竭絕，臟腑經(jīng)脈無以受氣，導(dǎo)致臟腑氣血衰敗，陰陽離決，若救不及時，則病情兇險(xiǎn)，甚至危及性命。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·熱論》中說:“其兩感于寒而病者，必不免于死”。故熱病的預(yù)后與胃氣充盈與否密切相關(guān)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膿毒癥使患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以高分解代謝為特征的代謝紊亂。由于分解代謝明顯高于合成代謝，機(jī)體組織處于分解、耗損的狀態(tài)。器官及組織細(xì)胞的功能維護(hù)和組織修復(fù)有賴于細(xì)胞得到適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，如果未能得到及時補(bǔ)充機(jī)體代謝所需的營養(yǎng)底物或營養(yǎng)利用障礙，可導(dǎo)致或進(jìn)一步加重器官功能障礙。故營養(yǎng)狀態(tài)是影響感染患者預(yù)后的重要因素。這與中醫(yī)學(xué)“保胃氣”思想有異曲同工之妙。在治療方面，膿毒癥早期應(yīng)予合適的代謝支持，為機(jī)體提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，以維持細(xì)胞代謝的需要，同時注意避免因底物供給量過多而增加器官的負(fù)擔(dān)，影響器官的代謝和功能。感染控制后，應(yīng)盡早恢復(fù)胃腸內(nèi)營養(yǎng)，以化生氣血，濡養(yǎng)臟腑、經(jīng)脈，進(jìn)一步加速組織修復(fù)，促使疾病向愈。

4 展望

膿毒癥在其發(fā)病過程中所表現(xiàn)出多系統(tǒng)多臟器協(xié)同作用的特點(diǎn)，與中醫(yī)理論注重“整體觀念”和“陰平陽秘”等處有著很多的契合點(diǎn)［26］。大量研究表明，中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)辨病，優(yōu)勢互補(bǔ)，能顯著提高存活率、增加治療有效率、改善膿毒癥癥狀。

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