毛躍偉

河南電力醫(yī)院 鄭州 450000

由于喉返神經(jīng)與甲狀腺解剖關系密切,因此手術中有可能造成喉返神經(jīng)(RLN)損傷,國內(nèi)報道損傷率為0.3%～9.0%,高者可達13.3%[1]。甲狀腺手術中常規(guī)顯露RLN以降低神經(jīng)損傷率的觀點已越來越被甲狀腺外科醫(yī)師所接受,保護解剖區(qū)域的方法則越來越多的被應用于良性甲狀腺疾病的大部切除術中。而顯露RLN的入路方法仍有爭議。我科2006-12～2008-12甲狀腺手術中有計劃顯露 RLN 116例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲狀腺手術116例,男29例,女87例;年齡21～74歲,平均 47.5歲。其中結節(jié)性甲狀腺腫80例,原發(fā)性甲亢10例,甲狀腺腺瘤21例,甲狀腺癌5例;一側次全切除術31例,雙側次全切除術15例,一側腺葉切除術61例,一側腺葉切除+對側次全切除術9例,顯露 RLN共計140條。

1.2 手術方法 麻醉方式全部選擇全麻,術式選擇根據(jù)不同病情確定。在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進行甲狀腺的分離,緊貼甲狀腺固有被膜操作。先緊貼甲狀腺結扎切斷甲狀腺中靜脈(有部分是缺如的),在后外側鈍性游離,緊貼腺體切斷結扎甲狀腺懸韌帶,然后緊貼腺體將甲狀腺上動脈雙重結扎切斷,使腺體松動后,將側葉向內(nèi)向上牽引,準備暴露RLN。RLN暴露方法有3種途徑:(1)甲狀腺下動脈徑路:將下極向上牽引,在側葉背面尋找到甲狀腺下動脈,將甲狀腺下動脈深面沿氣管食管溝由淺入深分離,發(fā)現(xiàn)銀灰色線狀組織,追蹤至環(huán)甲膜入喉處即可確定喉返神經(jīng),然后緊貼甲狀腺腺體結扎甲狀腺下動脈的分支,避開喉返神經(jīng)行甲狀腺腺葉切除或次全切除術。(2)由甲狀軟骨下角徑路:自甲狀軟骨下角前下方約0.5 cm處向下前方解剖1～2 cm,鈍性分離尋找喉返神經(jīng),再追蹤至側葉背面中段。(3)由氣管食管溝徑路:在側葉背面中段沿氣管食管溝用血管鉗鈍性分離,一旦發(fā)現(xiàn)銀灰色火柴棒樣條索狀組織,即追蹤至環(huán)甲膜,其入喉處可確定為喉返神經(jīng)。本組116例隨機選擇入路方法,若5 min未找到,則更換下一方法進行,成功找到者納入本組討論。

2 結果

由甲狀腺下動脈徑路法30例,由甲狀軟骨下角徑路法38例,氣管食管溝徑路法72例。因入喉平面和甲狀腺下動脈分支出血,止血過程中盲目鉗夾致RLN損傷各1例,于術后2～5個月聲帶運動恢復正常,損傷率為1.43%,未發(fā)生永久性RLN損傷。比較得出由氣管食管溝徑路相對較容易找到喉返神經(jīng),且比較安全。

3 討論

3.1 歷史沿革 隨著全麻在甲狀腺手術中應用逐漸增多,對喉返神經(jīng)的解剖要求也越來越高,而不像以往醫(yī)生可以通過對清醒病人的試驗來確定神經(jīng)的大致走向;同時近十年來甲狀腺大部切除術的比例在逐漸下降,而采用腺葉切除和次全切除術者則逐漸增多,這一方面可以避免遺漏病灶和復發(fā);另一方面是醫(yī)生手術水平的提高和補充甲狀腺素的方便已被醫(yī)患雙方所接受。1938年Lahey首次提出甲狀腺手術中常規(guī)暴露RLN,以降低神經(jīng)損傷率,而多數(shù)外科學者主張保護RLN解剖區(qū)域的方法,近十年來,常規(guī)暴露RLN逐漸被多數(shù)醫(yī)生所接受,由區(qū)域保護轉向解剖保護,由模糊保護轉向精確保護,這中間體現(xiàn)了醫(yī)生對解剖知識的掌握和對手術技術的自信在逐年提高。

3.2 解剖學基礎 (1)RLN在環(huán)甲關節(jié)側面后方、下咽縮肌下部纖維處入喉,在入喉平面常被甲狀腺懸韌帶固定于氣管和環(huán)狀軟骨側方。喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角與環(huán)狀軟骨組成的關節(jié)后方入喉處位置一般較固定,但筆者認為此處RLN分為數(shù)只入喉,神經(jīng)相對纖細不易辨認,且有較多小的營養(yǎng)血管分支,易引起出血,出血后不能縫扎,不能電凝,只能小心鉗夾,且都容易誤傷神經(jīng)。本組在此位置尋找神經(jīng)時引起出血4例,1例造成損傷。(2)甲狀腺下動脈與RLN毗鄰關系不恒定,神經(jīng)可以跨過動脈的主干或分支,可以通過動脈的前方或后方,或者通過動脈的兩個主要分支之間,也可能通過動脈的細小分支之間。神經(jīng)也可能先分成2支,再分別通過動脈主干或其分支的前方或后方。兩者位置關系的類型有多種,無論哪一種類型,皆表明神經(jīng)與動脈的關系非常密切,在此處過分尋找喉返神經(jīng),手術中在此處用止血鉗止血時傷到喉返神經(jīng)的危險性很大[2]。呂新生[3]報告85%喉返神經(jīng)損傷在甲狀軟骨下緣進入喉處,10%在喉返神經(jīng)穿過甲狀腺下動脈分支處。最容易遭受損傷的位置是在甲狀軟骨下角與神經(jīng)跨過甲狀腺下動脈之間的部位,特別是在其行程的上1/3,甲狀軟骨下角前方、下咽縮肌下方的RLN入喉平面處。(3)喉返神經(jīng)中部在氣管食管溝解剖標志明顯,是必經(jīng)之路,位置相對恒定,直徑約2 mm,相對較粗,容易辨認,且無重要血管分支,比較安全。尋找喉返神經(jīng)時應掌握左側靠近、右側遠離氣管食管溝的原則[4]。

3.3 手術操作 無論選擇何種入路,首先充分游離腺體保證其后外側的良好顯露是關鍵。甲狀腺上下極均有豐富血供,首先分離上或下極尋找RLN往往易損傷出血。我們先切斷甲狀腺上動脈,占甲狀腺血供的70%,切斷后甲狀腺體積會縮小,騰出手術空間。即便是鈍性分離也往往會出現(xiàn)滲血,止血一定要慎重,本人以為盡量不要用吸引器,因為吸引器吸力較大,而頸部組織又偏嬌嫩,血管纖細,吸引往往招致更大的損傷出血,我們使用干紗布塊蘸凈看清后迅速鉗夾止血,效果較好,更不可使用電凝止血,以防損傷神經(jīng)。術中仔細止血放置有效引流,不僅能避免血腫致窒息,還有利于避免滲液、積血壓迫喉返神經(jīng)致神經(jīng)功能障礙。

[1]尚小領,岳海清.甲狀腺手術中喉返神經(jīng)損傷的預防[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2000,14(1):39.

[2]王慶兆,魏韜哲.現(xiàn)代甲狀腺外科學[J].鄭州:河南醫(yī)科大學出版社,1997:380.

[3]呂新生.甲狀腺手術喉返神經(jīng)損傷的預防和處理[J].外科理論與實踐,1999,4(4):200-201.

[4]常慶龍,馮愛強,賈國叢.顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術中的臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(7):24.