鞏澤遠(yuǎn)

河南寧陵縣人民醫(yī)院 寧陵 476700

暴發(fā)型小腦出血10例臨床分析

鞏澤遠(yuǎn)

河南寧陵縣人民醫(yī)院 寧陵 476700

小腦出血;暴發(fā)型

小腦出血是臨床上一種急危疾病,其發(fā)病突然,病殘率和病死率較高,特別是暴發(fā)型小腦出血,發(fā)病急進(jìn)展快,往往小腦體征來(lái)不及表現(xiàn)迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài),若得不到及時(shí)救治將迅速死亡。現(xiàn)將我院2006～2010年收治10例暴發(fā)性小腦出血病人分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 10例患者中男4例,女6例;年齡38～78歲,平均 54歲。

1.2 發(fā)病情況 本組由于情緒波動(dòng)發(fā)病3例,1例38歲女性由于與人爭(zhēng)吵,由地上坐起時(shí)突發(fā)昏迷,1例打牌時(shí)由于情緒激動(dòng)剛說(shuō)出頭痛繼而昏迷,1例在自己建房結(jié)束、吃飯后發(fā)病;睡眠狀態(tài)下發(fā)病1例,為78歲女性,晨起家人發(fā)現(xiàn)其昏迷在地。

1.3 臨床表現(xiàn)及診斷 本組病人均以意識(shí)障礙入院,來(lái)院時(shí)都有不同程度意識(shí)障礙,昏迷深淺不一,均經(jīng)CT確診為小腦出血。其中瞳孔散大2例,伴有呼吸驟停2例,破入腦室4例,其中2例腦室鑄型。

1.4 治療與結(jié)果 本組手術(shù)7例,呼吸驟停者急診氣管插管、人工復(fù)蘇后行手術(shù)治療?；謴?fù)良好4例,重殘1例,死亡2例;保守治療3例,1例為78歲高齡患者,家人不同意手術(shù),于第3天死亡;2例雙側(cè)瞳孔散大、固定,強(qiáng)力脫水降顱壓無(wú)反應(yīng),失去手術(shù)時(shí)機(jī)死亡。

2 討論

小腦位于后顱凹,體積較大,而后顱凹空間較小,除枕骨大孔無(wú)其他結(jié)構(gòu)與顱外相通,鄰近結(jié)構(gòu)重要,腦脊液循環(huán)通路的第四腦室緊鄰其后,生命中樞腦干與其相鄰,小腦少量出血表現(xiàn)為小腦功能損害癥狀,如頭暈、枕部頭痛、嘔吐、肢體共濟(jì)失調(diào)等,而大量出血小腦受損癥狀往往來(lái)不及表現(xiàn)而迅速出血,腦干受壓,使腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受到損害,出現(xiàn)意識(shí)障礙;呼吸中樞受壓出現(xiàn)呼吸功能抑制如呼吸驟停;錐體束受壓而出現(xiàn)肢體癱瘓;腦脊液循環(huán)通路受阻出現(xiàn)急性梗死性腦積水情況,甚至急性小腦扁桃體下疝而導(dǎo)致突然死亡。本組10例病人均因出血量大、進(jìn)展迅猛,小腦損害癥狀來(lái)不及表現(xiàn)而迅速出現(xiàn)腦干損害癥狀、意識(shí)障礙。其中有呼吸抑制2例,1例在入院行顱腦CT檢查時(shí)出現(xiàn)呼吸驟停,急行氣管插管并手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)良好,生活自理,能干簡(jiǎn)單家務(wù)活;對(duì)于腦室鑄型1例急行腦室穿刺外引流后行小腦血腫清除術(shù),因血壓居高不下于第3天再次出血死亡;對(duì)于雙側(cè)瞳孔散大固定2例強(qiáng)力脫水降顱壓,瞳孔無(wú)回縮,失去手術(shù)時(shí)機(jī)而死亡;78歲高齡1例,雖雙側(cè)瞳孔未散大,家人放棄手術(shù),保守治療3 d水腫高峰期未度過(guò)死亡。

手術(shù)方式：本組手術(shù)病人均采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)[1]。根據(jù)出血部位,對(duì)于近蚓部和近中線處出血采用后正中切口打開(kāi)環(huán)樞,清除血腫,打通腦脊液循環(huán)通路,骨窗相對(duì)較大,減壓徹底。若后顱窩血腫較大,已壓迫腦干延髓出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭時(shí),急性腦積水可使其病情迅速惡化,此時(shí)應(yīng)快速行側(cè)腦室穿刺引流以降低顱內(nèi)壓力[3]。本組先行腦室外引流而后再行血腫清除1例,因血壓居高不下再次出血死亡。本組后正中開(kāi)顱4例,術(shù)后恢復(fù)良好3例,死亡1例;對(duì)于小腦半球偏于一側(cè)者行旁正中切口,開(kāi)顱迅速,手術(shù)時(shí)間短,骨窗相對(duì)較小,術(shù)后恢復(fù)良好1例,重殘1例,死亡1例。

出血量與轉(zhuǎn)歸：本組出血量均＞15 m L,血腫直徑＞3 cm,血腫最大達(dá)30m L,出血量越大,預(yù)后越差,病死率越高,甚至直接因小腦扁桃體下疝而死亡。血腫局限于小腦內(nèi)者預(yù)后相對(duì)較好,病死率亦低,術(shù)后無(wú)腦積水發(fā)生,而血腫破入腦室內(nèi)者有腦積水發(fā)生;本組術(shù)后發(fā)生腦積水1例,血腫＞20 m L并破入腦室者死亡2例。

小腦出血占高血壓腦出血10%左右[2]。近年來(lái)隨著人們生活條件的改善和醫(yī)療水平的提高,人的壽命亦得到延長(zhǎng),老年人所占社會(huì)比例增高,故動(dòng)脈血管粥樣硬化、高血壓病人比例亦相對(duì)增多,而高血壓最危急并發(fā)癥為腦出血,其特點(diǎn)是發(fā)病快,病死率高,恢復(fù)慢,且?；謴?fù)不完全,遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙,多在動(dòng)態(tài)下如：情緒激動(dòng)、精神緊張、過(guò)度疲勞等原因引起的血壓驟然升高的情況下起病。本組動(dòng)態(tài)下發(fā)病8例,靜息狀態(tài)下發(fā)病2例,其中1例在睡眠時(shí)發(fā)病。本組有高血壓病史8例,2例不詳,所以對(duì)于高血壓的人群應(yīng)控制血壓,避免過(guò)度勞累,注意情緒控制,不宜過(guò)于興奮、緊張,以預(yù)防腦出血的發(fā)生。

對(duì)于少量小腦出血,易保守治療,但是對(duì)于暴發(fā)性小腦出血,因出血迅猛、量大,一經(jīng)確診應(yīng)迅速行手術(shù)準(zhǔn)備,爭(zhēng)取盡快手術(shù),即便有呼吸功能抑制,快速解決其對(duì)腦干的壓迫,解決梗阻性腦積水,使病人得到良好的恢復(fù)。但保守治療結(jié)果明顯差于手術(shù)治療,手術(shù)治療是暴發(fā)型小腦出血唯一有效的治療手段;術(shù)后應(yīng)有效控制血壓,避免因血壓過(guò)高而導(dǎo)致再次出血。

[1]王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998：688.

[2]劉承基主編.腦血管外科學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000：315.

[3]劉佰運(yùn),江基堯,張賽主編.急性顱腦創(chuàng)傷手術(shù)指南[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2007：142.

R743.34

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1673-5110(2011)07-0066-02

(收稿2011-01-13)