郭 亮

河南商丘市第四人民醫(yī)院麻醉科 商丘 476100

重型顱腦損傷37例麻醉處理效果

郭 亮

河南商丘市第四人民醫(yī)院麻醉科 商丘 476100

目的探討重型顱腦損傷患者急診手術(shù)的麻醉處理及臨床效果。方法37例重型顱腦損傷患者均采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉,咪唑安定、異丙酚、芬太尼、維庫溴銨快速誘導(dǎo),間歇正壓通氣控制呼吸;微量泵注入異丙酚3～8mg/(kg?h),芬太尼2～6μg/(kg?h)維持麻醉,維庫溴銨間斷靜脈注射,適當過度通氣,保持PaCO225～30mm Hg,維持循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定,積極處理并發(fā)癥。結(jié)果患者誘導(dǎo)期平穩(wěn),無嚴重低血壓、嗆咳、躁動等現(xiàn)象;1例麻醉手術(shù)期死于呼吸循環(huán)衰竭;術(shù)畢13例自主呼吸、循環(huán)穩(wěn)定,靜脈給予丙泊酚1mg/kg,吸痰后拔管;23例帶氣管導(dǎo)管入ICU。臨床治愈23例(62.2%),輕殘7例(18.9%),重殘2例(5.4%),死亡5例(13.5%)。結(jié)論重型顱腦損傷患者麻醉處理力求誘導(dǎo)平穩(wěn),麻醉方法及藥物選擇合理,適度過度通氣、避免腦缺血缺氧,可有效降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,降低手術(shù)麻醉風險。

book=68,ebook=93

重型顱腦外傷;麻醉;手術(shù)

重型顱腦損傷病情危重,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,致殘率、病死率高,快速有效的急救手術(shù)處理是挽救患者生命的關(guān)鍵,合理的麻醉方式選擇十分重要。2007-11～2010-09我院經(jīng)手術(shù)治療重型顱腦損傷37例,現(xiàn)將麻醉體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例中男26例,女11例;年齡18～61歲,ASAⅡ～Ⅲ級。致傷原因：高處墜落傷 13例,車禍19例,擊打傷5例;CT顯示硬膜外血腫17例,硬膜下血腫14例,腦內(nèi)血腫3例,多發(fā)血腫3例,并發(fā)腦挫裂傷19例,腦疝7例;合并四肢骨折6例,肋骨骨折并血氣胸5例,肝、脾破裂4例,腎挫傷 2例,肺挫傷6例,腰椎壓縮性骨折 2例;淺昏迷17例,中度昏迷12例,深昏迷8例;GCS評分3～5分15例,6～8分22例。均并存氣道不暢或誤吸、低氧血癥、高碳酸血癥、血流動力學波動等。

1.2 麻醉方法 采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg,清理呼吸道分泌物并保持通暢,面罩給氧,監(jiān)測生命體征,合并血氣胸患者氣管插管前行閉式引流術(shù),胃部飽滿者經(jīng)胃管吸除內(nèi)容物。全麻快速誘導(dǎo)氣管插管,藥物用量酌減,給予咪唑安定0.05～0.06 mg/kg,異丙酚1～2 mg/kg,芬太尼4～6 mg/kg,維庫溴銨 0.1mg/kg誘導(dǎo),氣管插管成功后呼吸機維持呼吸,吸呼比 1：2,潮氣量8～10m L/kg,呼吸頻率12次/m in,間歇正壓通氣控制呼吸;微量泵注入異丙酚3～8 mg/(kg?h)、芬太尼2～6μg/(kg?h)維持麻醉,維庫溴銨間斷靜脈注射,適當過度通氣,保持PaCO225～30mm Hg,(1 mmHg=0.133 kPa)SPO295%以上。監(jiān)測患者 ECG、血壓、SPO2、呼氣末 CO2分壓、CVP、尿量及血細胞比積測定等,維持循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定,積極處理并發(fā)癥。

2 結(jié)果

患者誘導(dǎo)期平穩(wěn),無嚴重低血壓、嗆咳、躁動等現(xiàn)象及嚴重心律失常發(fā)生,5例誘導(dǎo)前誤吸者插管后經(jīng)沖吸氣道、氨茶堿應(yīng)用后氣道壓力降至正常;1例麻醉手術(shù)期死于呼吸循環(huán)衰竭;術(shù)畢13例自主呼吸恢復(fù)滿意,SPO2＞93%,循環(huán)穩(wěn)定,靜脈給予丙泊酚1 mg/kg吸痰后拔管;23例帶氣管導(dǎo)管入ICU,其中11例行氣管切開。臨床治愈 23例(62.2%),輕殘7例(18.9%),重殘 2例(5.4%),死亡 5例(13.5%)。麻醉效果滿意,無麻醉意外及并發(fā)癥。

3 討論

重型顱腦損傷患者多合并昏迷,顱內(nèi)血腫、腦組織損傷、繼發(fā)性腫脹使顱內(nèi)壓迅速升高,易形成腦疝,急診手術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵。腦保護為麻醉管理的重要環(huán)節(jié),麻醉師須全面估計病人情況,防止缺氧,降低顱內(nèi)壓,保證充分的腦灌注,避免藥物或操作所致顱內(nèi)壓增高,積極預(yù)防圍術(shù)期顱腦外傷的繼發(fā)性損傷,是提高存活率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵之一[1]。

重型顱腦損傷麻醉要求誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速、氣管插管反應(yīng)小,PETCO2控制滿意,出血少,無不良反應(yīng)。靜吸復(fù)合全麻供氧充分、鎮(zhèn)痛效果好、對呼吸、循環(huán)影響較小,術(shù)中管理方便。誘導(dǎo)藥物異丙酚起效快,作用時間短,可降低腦氧代謝率,降低顱內(nèi)壓,且體內(nèi)無蓄積,術(shù)中持續(xù)靜脈泵注可降低血清NSE和S100B水平,有抗氧化和腦保護作用,術(shù)畢蘇醒迅速、平穩(wěn),不良反應(yīng)少見,為顱腦手術(shù)理想麻醉藥物;瞇唑安定與異丙酚有相加和協(xié)同作用,作用時間長,小劑量即可提高異丙酚的麻醉效應(yīng);芬太尼可抑制腦血流,降低顱內(nèi)壓。術(shù)中異丙酚、芬太尼、維庫溴銨維持麻醉,深度易調(diào)控,且利于降低顱內(nèi)壓,臨床應(yīng)用較多。

重型顱腦損傷多昏迷、煩躁及不同程度呼吸抑制,部分患者累及呼吸中樞,影響呼吸功能,造成缺氧和二氧化碳蓄積[2],應(yīng)盡快麻醉插管,保證氧供、減少CO2蓄積及腦血管擴張,氣管插管時保持頭中位,避免過度后仰,以免加重頸椎或腦干損傷。降低顱內(nèi)壓、保證足夠血液灌注、防止腦缺血、保證充分氧合為顱腦損傷患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié),患者處于高應(yīng)激狀態(tài),麻醉過淺易增高應(yīng)激反應(yīng),加重顱內(nèi)高壓和腦缺血缺氧;過深則抑制病人循環(huán)功能,降低腦灌注壓,加重腦缺血缺氧,術(shù)中酌情采用間斷過度通氣,聯(lián)合應(yīng)用脫水藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等措施,可降低顱內(nèi)壓,改善腦缺血缺氧狀況。

圍手術(shù)期應(yīng)維持正常血容量同時形成適當高滲狀態(tài),應(yīng)連續(xù)監(jiān)測CVP、尿量以調(diào)節(jié)補液量,合并失血性休克者及時輸注膠體液和血液,復(fù)蘇期間使用3%～7.5%高滲氯化鈉溶液能維持機體血壓而不升高顱內(nèi)壓[3]。顱腦損傷后血糖應(yīng)激性增高,可加重血腦屏障損害并導(dǎo)致鈣離子代謝異常[4],早期應(yīng)用胰島素調(diào)控;術(shù)中20%甘露醇與呋塞米合用或交替控制顱內(nèi)壓,骨瓣掀開前補充血容量以防開窗后血壓驟降,發(fā)生急性腦膨出立即加深麻醉并應(yīng)用控制性低血壓,快速靜滴20%甘露醇250 m L,間斷過度通氣,增加潮氣量,控制PaCO2至25～30mm H g,降低腦血流量及顱內(nèi)壓,以便盡快關(guān)顱。

麻醉藥物用量及時機對重型顱腦損傷患者呼吸抑制及術(shù)畢清醒直接相關(guān)?；颊咛K醒過程中注意防止躁動和血壓波動,呼吸循環(huán)穩(wěn)定后在淺麻醉下吸痰拔管,避免患者因嗆咳、掙扎所致顱內(nèi)壓升高;術(shù)前深昏迷、腦挫裂嚴重、全身情況差者可留置氣管導(dǎo)管或行氣管切開,給予呼吸支持,適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以防患者屏氣、嗆咳使顱內(nèi)壓升高。

[1]黃紹農(nóng),李維平.過度通氣對重型顱腦外傷患者腦氧代謝的影響[J].中國急救醫(yī)學,2003,23(4)：262-262.

[2]江曉,周康華,何志剛.126例顱腦外傷急診手術(shù)的麻醉處理[J].重慶醫(yī)學,2005,34(11)：1 706.

[3]Wilkinson HA.Hyperosmolar agents in neurosu rgical p ractice：the evo-lving role of hypertonic saline[J].Neu rosurgery,2006,58(5)：580.

[4]王金蘭,劉巖金.急性顱腦外傷手術(shù)的麻醉處理[J].白求恩醫(yī)科大學學報,2000,26(4)：425-426.

R651.1+5

B

1673-5110(2011)07-0067-02

(收稿2011-02-11)

?論著?