錢紀才

江蘇省揚中市興隆衛(wèi)生院，江蘇 揚中 212200

橈骨遠端骨折是骨科常見的骨折，約占四肢骨折的17%［1］。尤其是老年人骨質(zhì)硬度降低，骨質(zhì)疏松易造成橈骨遠端骨折，其中骨折多呈粉碎性、不穩(wěn)定性，并累及關(guān)節(jié)面，治療不當(dāng)，會造成腕關(guān)節(jié)無力、畸形、疼痛及旋轉(zhuǎn)功能障礙。因此手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、橈骨長度、掌傾角及尺偏角極為重要。筆者2008年1月至2010年12月治療橈骨遠端骨折94例，其中閉合復(fù)位外固定51例，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定43例，現(xiàn)將手術(shù)治療病例報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例，男21例，女22例;年齡23～72歲，平均49.5歲;其中高處摔下、車禍等高能量損傷8例，跌倒等低能量損傷35例;按AO分類:B2型7例，B3型10例，Cl型13例，C2型6例，C3型7例。均為閉合性。

1.2 手術(shù)方法 本組43例患者，均采用腕掌側(cè)入路。術(shù)中植骨者22例，術(shù)后全部輔以石膏托外固定?；贾斜蹍沧铚樽恚现寡獛?。取腕掌側(cè)縱形切口，向近端延長6～8 mm作一長“s”型切口。暴露橈骨遠端及關(guān)節(jié)面，牽引在C型臂監(jiān)測下使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，恢復(fù)橈骨莖突的長度、掌傾角和尺偏角。小的骨折塊先用克氏針固定，如果骨質(zhì)壓縮缺損嚴重，則可以視情況植入自體骨或同種異體骨。根據(jù)骨折線的部位選擇適當(dāng)長度的“T”形鎖定鋼板置于橈骨遠端的掌側(cè)，長度選取的標(biāo)準是骨折近端骨干上可擰入3枚鎖定螺釘。放置鋼板時注意遠端不應(yīng)超過橈腕關(guān)節(jié)面，縫合切口前應(yīng)常規(guī)活動腕關(guān)節(jié)以檢查固定的牢靠性和功能情況。手術(shù)野止血后，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后石膏托固定于腕關(guān)節(jié)中立位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7 d，術(shù)后第1天開始行掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)主動鍛煉，術(shù)后2至3周拆除石膏托，行腕關(guān)節(jié)的主動鍛煉。

2 結(jié)果

本組43例隨訪時間為6～20個月，平均12.5個月。骨折愈合時間為16～32周，平均為24周，術(shù)后無切口感染及骨不愈發(fā)生。術(shù)后X線片橈骨遠端掌傾角及尺偏角均恢復(fù)正常范圍。關(guān)節(jié)面移位均在2mm內(nèi)。根據(jù)術(shù)后X線片及改良 Shea功能評估標(biāo)準［2］對療效進行評估，11例患者(86%)為優(yōu)，3例(7%)為良，3例(7%)為一般。

3 討論

我院以前對此類骨折大都采用手法復(fù)位+石膏外固定治療，但是復(fù)查的結(jié)果往往不能令人滿意。大多會出現(xiàn)骨折的從新移位。老年人骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)薄，骨折大多粉碎嚴重，手法復(fù)位困難而且手法復(fù)位后重新移位的機率大大增加。有研究表明［2］當(dāng)橈骨關(guān)節(jié)面移位超過2 mm，局部力將增加27%～5l%，同時應(yīng)力中心大部分將轉(zhuǎn)移到尺骨，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的位置和運動方式改變，并最終影響腕關(guān)節(jié)的功能。Knirk認為［3］，如果關(guān)節(jié)面的平整得不到恢復(fù)的話，超過91%的患者會發(fā)生腕部創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎，因此移位大于2mm時有切開復(fù)位的指征，而且恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整比單純恢復(fù)掌傾角和尺偏角更為重要。不穩(wěn)定骨折即便能手法復(fù)位，由于內(nèi)在的不穩(wěn)定，單純石膏固定難以維持其穩(wěn)定性，有再移位的傾向，故近年來采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折越來越多。隨著長期大量臨床治療結(jié)果的分析及人們對治療效果要求的增高。越來越多的醫(yī)生認為解剖關(guān)系的恢復(fù)和功能恢復(fù)之間有明確的關(guān)聯(lián)。盡管傳統(tǒng)石膏固定能起到一定療效，但由于它難以達到滿意的復(fù)位及牢固的固定，從而引起較多的損傷后腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)治療可以最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、橈骨長度、掌傾角及尺偏角。為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供懈剖基礎(chǔ)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

Lafonmine等［4］認為以下幾種情況可考慮為不穩(wěn)定骨折:①骨折向背側(cè)成角超過20°;②橈骨背側(cè)十骺端粉碎骨折;③橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;④合并相關(guān)的尺骨骨折;⑤患者年齡超過60歲伴有骨質(zhì)疏松。本組43例患者按上述標(biāo)準均屬不穩(wěn)定骨折，有明顯的切開復(fù)位內(nèi)固定指征，多為骨折手法復(fù)位石膏固定后仍存在無法接受的嚴重畸形或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面階梯超過2 mm，其中6例2至4周后才發(fā)現(xiàn)骨折明顯移位。因而對于橈骨遠端骨折的患者，閉合復(fù)位后l至2周左右時應(yīng)常規(guī)門診隨訪，以免延誤治療時機。腕關(guān)節(jié)的正常功能取決于橈腕關(guān)節(jié)骨性解剖結(jié)構(gòu)的正常對合及其生物力學(xué)的穩(wěn)定性。實施堅強的內(nèi)固定，才能恢復(fù)橈骨遠端的生物力學(xué)穩(wěn)定性，達到早期功能鍛煉的目的。腕關(guān)節(jié)伸直位摔倒，手掌著地，外力作用下橈骨遠端背側(cè)皮質(zhì)嵌壓出現(xiàn)骨缺損，掌側(cè)皮質(zhì)斷裂，骨折遠端向背側(cè)移位，導(dǎo)致橈骨遠端側(cè)背不穩(wěn)定性骨折。就理論而言，此時鋼板安放在背側(cè)固定更符合生物力學(xué)要求。相反，腕掌屈曲位摔倒，手背著地，外力作用下橈骨遠端掌側(cè)皮質(zhì)嵌壓，骨折遠端向掌側(cè)移位，橈腕關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜，導(dǎo)致橈骨遠端掌側(cè)不穩(wěn)定性骨折，并經(jīng)常伴隨掌側(cè)骨皮質(zhì)粉碎骨折或骨缺損。此時，鋼板應(yīng)于掌側(cè)固定更符合牛物力學(xué)要求。然而，背側(cè)鋼板固定經(jīng)常出現(xiàn)伸拇長肌腱磨損、刺激、甚至斷裂等并發(fā)癥［5］。近幾年來，鎖定鋼板出現(xiàn)后，一些學(xué)者開始嘗試掌側(cè)鋼板固定治療背側(cè)不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折，均收到了較好的臨床效果［6］。T形鈦合金鎖定鋼板分直角和斜角2種形狀。鋼板與螺釘之間通過螺紋咬合，產(chǎn)生成角穩(wěn)定，從而發(fā)揮整體固定效果。鋼板中部設(shè)計了長橢圓形孔，可臨床同定鋼板，并允許鋼板移動。調(diào)整鋼板的位置使其鎖定螺釘恰好擰入橈骨遠端軟骨下骨，達到堅強的內(nèi)同定。T形鈦合金鎖定鋼板于掌側(cè)固定的力學(xué)強度優(yōu)于掌側(cè)普通鋼板固定，鋼板遠端螺釘擰入軟骨下骨固定的力學(xué)穩(wěn)定性最佳。T形鈦合金鎖定鋼板的釘板之間通過螺紋鎖定，骨折端的穩(wěn)定源于板釘之間的成角穩(wěn)定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力。板釘之間的整體穩(wěn)定相當(dāng)于內(nèi)固定支架，固定強度明顯增加，因此，可有效避免骨折復(fù)位再移位或復(fù)位丟失。T形鈦合金鎖定鋼板的鎖定結(jié)構(gòu)允許鋼板離開骨面固定，可避免鋼板下骨壞死。術(shù)中無需剝離骨膜或顯露更多的軟組織。能有效保護骨折端的血運。T形鈦合金鎖定鋼板有50掌側(cè)角，與掌側(cè)骨面的表面解剖適合。T形鈦合金鎖定鋼板的T形結(jié)構(gòu)的精確設(shè)計，使鎖定螺釘尖端恰好位于橈骨遠端關(guān)節(jié)面的軟骨下骨，從而發(fā)揮更好的穩(wěn)定性。螺釘必須精確擰入軟骨才能使骨折獲得更可靠的固定。T形鈦合金鎖定鋼板的鎖定結(jié)構(gòu)限制了螺釘?shù)姆较?，術(shù)中不可調(diào)整，但是鋼板如果按照操作要求安放，螺釘將恰好置入軟骨下骨，可通過鎖定機制產(chǎn)生堅強的固定。T形鈦合金鎖定鋼板的中部設(shè)計成長橢圓形的結(jié)合孔，術(shù)中可臨時固定鋼板并叮調(diào)整鋼板與關(guān)節(jié)面之間的距離，確保鎖定螺釘恰好打入軟骨下骨。橈骨遠端骨折掌側(cè)鋼板固定的優(yōu)點在于:掌側(cè)入路不涉及背側(cè)的伸肌腱、骨膜、肌腱等，無醫(yī)源性損傷，因此能避免背側(cè)肌腱的刺激、磨損，甚至斷裂等并發(fā)癥;掌側(cè)入路鋼板與屈肌腱之間有旋前方肌相隔，橈骨遠端的掌傾弧形結(jié)構(gòu)使肌腱遠離鋼板，不會導(dǎo)致掌側(cè)肌腱刺激、磨損等并發(fā)癥;不破壞背側(cè)血運，利于骨折愈合;掌側(cè)入路能直視下恢復(fù)橈骨莖突的長度、掌傾角和尺偏角，使骨折達到解刮復(fù)位;橈骨遠端掌側(cè)表面解剖平緩，適于安放鋼板。目前文獻報道中橈骨骨折手術(shù)治療的并發(fā)癥主要有切口釘?shù)栏腥尽摪迓葆斶M入腕關(guān)節(jié)腔、螺釘過長、穿透骨皮質(zhì)、骨折復(fù)位不佳、切口選擇不當(dāng)造成神經(jīng)損傷、拇長伸肌腱斷裂和手指僵直等。

4 結(jié)論

我們認為對于橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，應(yīng)果斷放棄閉合復(fù)位外固定，而采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，從而恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，術(shù)前一定要認真復(fù)習(xí)X線片，了解骨折粉碎的程度、骨折塊移位的方向和骨折塊的大小，要熟悉手術(shù)入路和局部解剖，制定最佳手術(shù)方案，達到預(yù)防并發(fā)癥的目的。術(shù)后盡早開始功能鍛煉，使腕關(guān)節(jié)功能達到最大的恢復(fù)。

［1］王紀亮，許建中.橈骨遠端骨折治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(16):1260－1262.

［2］Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et a1.Dis－place dintra－articular fractures of the distal radius:theeffect of fracture displacement on contacts tress－esinacadavermode［J］.J Hand Surg(Am)，1996，21:183.188.

［3］Knirk IL，Jupiter JB.Intra－articular fractures of the distalend of the radius in young adults［J］.J Bone JointSurg(Am)，1986，68(5):647－659.

［4］Lafontaine M，Hardy D，Delince P.Stability assessmentof distal radius fractures［J］.Injury，1989，20(4):208－210.

［5］張明，張殿英.橈骨遠端骨折的療效評估方法及預(yù)測療效的因素分析［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(6):459－460.

［6］王紀亮，許建中.橈骨遠端骨折治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(16):1260－1262.