欒永紅

砂仁是熱帶和亞熱帶姜科植物的果實(shí)或種子，是中醫(yī)常用的芳香性藥材之一。目前藥用砂仁主要有3種，而以廣東陽春縣所產(chǎn)最為地道，且入藥后療效比較顯著。砂仁始載于《藥性論》，在我國已有1300多年的應(yīng)用歷史，在歷代本草著作中均有記載。砂仁一般生長在氣溫偏高的潮濕地帶，其香氣濃郁，味辛性溫，傳統(tǒng)用法認(rèn)為其對濕凝氣滯、虛寒吐瀉、胎動(dòng)不安等有很好的療效。近代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其有增進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)、抑制血小板聚集、抗?jié)?、抗炎等藥理作用。近年來，筆者從其臨床配伍應(yīng)用上偶有心得，試以3個(gè)臨床病例為例，于手足逆冷癥做一討論。

案1:陳某，男，63歲，教師，患小腦萎縮、右側(cè)腔隙性腦梗、帕金森 2年許，2010年10月就診。主訴:漸進(jìn)性手足無力，大便難下數(shù)年，腰背痛、畏寒，尤其手足冰冷，冬日更甚。查:形體消瘦，弓背垂瞼;表情遲鈍，舌質(zhì)粉紅，舌體肥大，無齒痕;脈滑且大，長過三部，右勝于左。曾服中藥湯劑效微，臨床印象為氣陰不足，筋脈失養(yǎng)。

病例分析:患者動(dòng)作遲緩，軀干屈曲，四肢無力，按《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”之論，應(yīng)為中醫(yī)痿證，而痿證多為五臟受灼，日久，或?yàn)榉文I陰虛，或?yàn)楦文I陰虛?；颊呗曇魡∏樱员厮蕴?，且偶伴垂涎，明顯氣陰不足兼有痰濕，應(yīng)病在脾肺肝腎四臟?！杜R證指南醫(yī)案·痿》指出:“肝主筋，肝傷則四肢不為人用而筋骨拘攣。腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能濡養(yǎng)筋骨，肺主氣，為清高之臟，肺虛則高源化絕，化絕則水涸，水涸則不能濡潤筋骨?！币浴陡裰斡嗾摗っ}大必病進(jìn)論》“其病得之于內(nèi)傷者，陰虛為陽所乘，故脈大，當(dāng)作虛治之”之論，此患者應(yīng)手之脈象應(yīng)是其本虛之佐證，由此也知患者的一派畏寒厥逆之象，應(yīng)為病久陰虛極無以化陽而致陽虛之故。

治療原則為補(bǔ)肝益腎、潤肺健脾?；咎幏?砂仁6g，其他藥物主要有生熟地、白芍、歸尾、龜板、麥冬、牛膝、枳殼、五味子、栝樓、生芪、石菖蒲。7劑水煎服，其后隨癥變化加減。

處方分析:《丹溪心法·痿》有“痿證斷不作風(fēng)治，而用風(fēng)藥。”《內(nèi)經(jīng)·痿論》明確指出:“五臟使人痿”，“治痿者獨(dú)取陽明”，“陽明者，五臟六腑之?！薄！叭￡柮鳌?，既益脾胃又清濕熱，是治痿之根本法則;又由于其肝腎陰虛，所以配伍補(bǔ)益肝腎之陰的藥物也是常法。

砂仁在這里主要是用其“潤腎達(dá)下”、“合和五臟”的作用。李時(shí)珍在《本草綱目》中有記載:“腎惡燥，以辛潤之，縮砂仁之辛，以潤腎燥。”還有“縮砂屬土，主醒脾調(diào)胃，引諸藥歸宿丹田，香而能竄，和合五臟沖和之氣，如天地以土為沖和之氣，故補(bǔ)腎藥用同地黃丸蒸，取其達(dá)下之旨也”。此病本應(yīng)熱多寒少，但此患者已陰損及陽而見寒象，所以不能再妄投涼藥，隨癥加減藥物時(shí)，均配伍應(yīng)用砂仁。一則砂仁本身性溫，不致傷陽;二則砂仁行氣，防止過補(bǔ)成膩，且力緩不致傷陰;三則砂仁可引補(bǔ)藥下行，使肺胃之陰下潤肝腎。服藥2個(gè)月，卻偶獲患者多年之厥逆癥狀消除的效果，出現(xiàn)陰虛表象且脈證相符。隨之便以“瀉南補(bǔ)北”之法為主譴方用藥。

案2:白某，女，54歲，教師，因左側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折5個(gè)月后仍活動(dòng)不利、跛行，2010年9月就診。主訴:2月中扭傷，幾日后做外科固定治療，月余去石膏行康復(fù)鍛煉，現(xiàn)足踝關(guān)節(jié)仍活動(dòng)受限，尤其上下臺階困難，每于活動(dòng)后減輕……從年輕時(shí)即手足冰冷，極度畏寒。查:形體肥胖，左外踝部漫腫、色暗……舌質(zhì)暗，有齒痕，苔白;脈沉細(xì)滑，雙尺無力。曾用中草藥煎服及調(diào)敷，臨床印象為寒濕凝滯、氣血不足。

病例分析:患者局部筋骨受傷，致經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血不暢，加之素體陽虛、痰濕、營血不足，臥床數(shù)月，又礙傷氣血，而致濕滯寒凝。因寒性收引，濕性重著，故患者總有困緊、運(yùn)動(dòng)不隨之感，因“少動(dòng)升陽”，故每于晨起最差，而稍動(dòng)后減輕。《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿》有“陽證必?zé)?，熱者多?shí);陰證必寒，寒者多虛”之說。《醫(yī)學(xué)入門》同時(shí)指出，外感邪氣者多為陽證，內(nèi)傷正氣者多為陰證。此患者體形豐碩卻又明顯畏寒，外踝漫腫，皮溫冰冷。實(shí)是本虛，借閃挫之機(jī)，形成血瘀之標(biāo)，最宜用溫散活絡(luò)之法。

治療原則為溫陽補(bǔ)血、化濕透邪，基本處方為砂仁9g，其他藥物主要有熟地、鹿角膠、茯苓、麻黃、木瓜、牛膝、桂枝、白芥子、伸筋草、紅花。7劑水煎服，其后隨癥變化加減。

處方分析:《景岳全書·腫脹》指出:凡腫責(zé)之于脾、肺、腎，其本在腎，其制在脾。所以用熟地、鹿角膠滋補(bǔ)陰血，填精益髓為首;茯苓、木瓜健脾化濕，舒筋活絡(luò);桂枝入營、麻黃入衛(wèi)、白芥子引皮里膜外，溫寒散結(jié)，透邪達(dá)表，共建散解之功。簡而言之，就是填陰精、行氣血、開腠理、解寒凝。

1味砂仁在此，主要是用其“能利三焦”的“升降之功”。張山雷說:“縮砂蜜，雖辛溫能升，未嘗不治中、下二焦之氣，尤以專治肝腎為特長?！币?yàn)榛颊吆疂耋w質(zhì)，困厄陽氣，也使三焦決瀆失司。用砂仁一則引熟、鹿二藥歸腎;二則防止補(bǔ)陰藥滋膩助濕，更關(guān)鍵的在于砂仁有通利三焦、“破滯解結(jié)”、“直下通瘀”的功能?！堕_寶本草》說:“砂仁氣辛，雖似溫升，而開泄下降是其本色?！狈?5劑后，偶得手足溫和之效，患者也自覺畏寒漸輕而減衣且證情大減。在內(nèi)瘀外透之后，再用桃紅等活血通絡(luò)藥物進(jìn)行調(diào)理。

案3:王某，女，18歲，學(xué)生，因月經(jīng)不調(diào)、頭暈頭痛于2011年3月就診。主訴:自幼頭痛、腹痛時(shí)作，畏寒，幾乎四季手足冰涼，秋冬更是冰冷徹骨，偶覺手足心熱。近日來又發(fā)下肢骨節(jié)痛、筋僵。查:頭枕部隱見花白發(fā)，唇甲色淡，面色白……舌質(zhì)淡嫩，苔薄白潤;脈細(xì)略數(shù)，雙尺弱。臨床印象為稟賦不足，脾腎兩虛。

病例分析:患者因胎稟不足，氣血不充而形氣薄弱，精虛無以化氣，氣虛無以行血，加之高考在即，學(xué)業(yè)繁重，又耗奪精血，本就經(jīng)至無期、量少色淡的現(xiàn)象更因勞倦不顧、飲食失節(jié)而加重?！夺t(yī)方考》有言:“人之身，氣血而矣。氣者百骸之父，血者百骸之母……氣旺則百骸資之以生，血旺則百骸資之以養(yǎng)。”此患者為一派不足之象，應(yīng)從血求之?；咎幏?砂仁3g加熟地、芍藥、桂枝、龜板、生芪、女貞子、天麥冬、黃柏、甘草3劑水前服，其后隨證變化加減。

處方分析:方中主要應(yīng)用脾腎經(jīng)藥，是基于《醫(yī)宗必讀·虛勞》:“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五藏六腑，莫能外焉。而獨(dú)舉脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二藏安和，一身皆治，百疾不生”之理，又考慮中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，因而在入脾腎經(jīng)藥物中又以滋腎陰藥為多?！夺t(yī)方考》言:“氣、血，人身二儀也。天地之道，陽常有余，陰常不足，人與天地相似，陰血難成而易虧?！?，所以，對于天稟不足者應(yīng)重用滋腎陰藥。

1味砂仁在這里，主要是因?yàn)槠洹芭葛B(yǎng)腎”、“和中之品”。砂仁是入脾、胃、腎經(jīng)藥之氣藥，《玉楸藥解》:“和中之品，莫妙如砂仁，沖和調(diào)達(dá)，不傷正氣，調(diào)理脾胃之上品也?！被颊咛旆A不足，脾胃力瘥，自然樞軸難轉(zhuǎn)，中氣不旺，有礙后天補(bǔ)養(yǎng)。砂仁性溫，最為適合，一則可使升降復(fù)職，清濁得位;二則如《新編本草》所說:“能輔諸補(bǔ)藥，行氣血于不滯也。補(bǔ)藥味重，非佐之消食之藥，未免過于滋益，反恐難于開胃，入之砂仁，以蘇其脾胃之氣，則補(bǔ)藥尤能消化，而生精、生氣，更易之也。”此患者體質(zhì)薄弱，不耐竣厚藥力，砂仁最好，用3g～5g，即合“止可為佐使，以行滯氣，所用不可過多”之經(jīng)訓(xùn);三則同樣是使其引熟地、龜板等藥入脾腎經(jīng)，溫脾養(yǎng)腎。將養(yǎng)2月多，3個(gè)月時(shí)月經(jīng)正常且手足冰冷好轉(zhuǎn)。

自古砂仁就是理氣良藥及調(diào)味佳品，在歷代本草經(jīng)集中也都有極明細(xì)的記載。如《湯液本草》:“縮砂，與白檀、豆蔻為使，則入肺;與人參、益智為使，則入脾;與黃柏、茯苓為使，則入腎;與赤、白石脂為使，則入大、小腸?！薄夺t(yī)林纂要》:“潤腎，補(bǔ)肝，補(bǔ)命門，和脾胃，開郁結(jié)?！薄端幮哉摗?“主冷氣腹痛，止休息氣痢，勞損，消化水谷，溫暖脾胃”等等。在上述3個(gè)完全不同的病例中，筆者對砂仁的藥物應(yīng)用偶得一點(diǎn)溫脾暖腎、改善厥逆的心得。需要說明的是，砂仁在所配伍的方藥中，都采用了同時(shí)煎煮的方式，大概也是因于此。砂仁的潤補(bǔ)和引經(jīng)作用更利發(fā)揮，這還有待于更豐富的實(shí)踐和更深入的研究。