劉宇鵬 趙德偉 王衛(wèi)明 張 耀 張率功

（大連大學附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

1928年Patrick Huglund報道了跟骨后滑囊炎的臨床表現(xiàn)并對突起的跟骨后上緣壓迫跟腱及其周圍滑囊至鞋后部而引起的刺激進行了描述，跟骨后滑囊炎可能是由于突起的跟骨后上緣或其形成的銳角引起的。Huglund綜合征指跟骨后上結(jié)節(jié)的異常突出，同時伴跟腱止點周圍炎癥，并引起相應的腫脹、疼痛、跛行和足背伸受限，臨床上習慣稱之為跟腱末端病。多采用保守治療方法，對保守治療6個月以上治療無效的患者，目前多數(shù)學者主張手術治療，但是方法較多，恢復時間較長。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2002年8月至2010年7月，對24例經(jīng)保守治療6個月以上無效的Haglund畸形患者進行手術治療，男6例，女18例（19側(cè)），年齡28～68歲，平均34.2歲，合并跟腱鈣化15例。24例患者均有跟腱止點腫塊，局部疼痛、壓痛，穿鞋時明顯，行走、踝背伸時疼痛加重，踝關節(jié)背伸功能受限，不能下蹲。X線證實均有跟骨后突的增生。排除其他導致后足跟疼痛的疾病。X線片顯示，16例合并跟腱末端鈣化。均經(jīng)過各種非手術方法治療，包括口服非甾體抗炎藥、藥物外敷、封閉治療、物理治療、小針刀治療等，6個月以上效果不明顯。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

連續(xù)硬膜外麻醉，患者俯臥位，墊一長枕，于足跟外側(cè)跟腱旁0.5cm處取長約6～8cm的縱行切口，分離暴露后跟部和跟骨上方，注意保護腓腸神經(jīng)，跟腱止點充分暴露，切除跟腱表面滑囊和跟骨后滑囊組織，跟骨結(jié)節(jié)骨切除從跟骨后緣前方約1.5cm開始斜向下到跟腱止點，徹底去除跟腱止點附近留下的骨茬，確保所有的骨嵴和突起均被切除，用骨銼磨平粗糙緣，踝關節(jié)極度背伸位，或輔以后足內(nèi)翻動作，檢查有無撞擊，確保跟骨后間隙充分減壓。跟腱鈣化嚴重者，去除跟腱內(nèi)的鈣化灶，行腓腸肌滑移術。繼續(xù)從跟骨外側(cè)壁向跟骨截骨面鉆2～4個骨隧道，以無創(chuàng)線縫合剝離的跟腱，縫線穿過跟骨的骨隧道，在跟骨外側(cè)壁處打結(jié)固定。裸露的跟骨截骨面以骨蠟封閉止血。逐層縫合切口，無菌敷料加壓包扎。

1.2.2 術后處理

后行短腿石膏托固定于踝關節(jié)15°～20°跖屈位2周，后改為功能位固定2～4周。去除石膏后穿高跟鞋，扶雙拐下床行走。2～3個月逐漸放降低鞋跟高度，3個月后棄拐行走。

2 結(jié) 果

采用Sammarco和Taylor[1]提出的療效評價標準評定，優(yōu)（疼痛完全緩解或偶有隱痛，活動和穿鞋均不受限制）；良（疼痛明顯減輕，劇烈運動時疼痛，不能穿緊鞋）；可（疼痛減輕，正常行走稍有限制，穿鞋受限）。本組24例，男6例，女18例（19側(cè)），合并跟腱鈣化15例，平均隨訪8個月～26個月，平均12個月，優(yōu)17足，良5足，可2足，優(yōu)良率為88%。術后2例切口邊緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥愈合；1例足跟部麻木，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)，改善局部學運等治療，于術后3個月癥狀消失。隨訪踝關節(jié)背伸、跖屈正常。

3 討 論

1928年Patrick Huglund報道了跟骨后滑囊炎的臨床表現(xiàn)并對突起的跟骨后上緣壓迫跟腱及其周圍滑囊至鞋后部而引起的刺激進行了描述，跟骨后滑囊炎可能是由于突起的跟骨后上緣或其形成的銳角引起的。Huglund綜合征指跟骨后上結(jié)節(jié)的異常突出，同時伴跟腱止點周圍炎癥，并引起相應的腫脹、疼痛、跛行和足背伸受限，臨床上習慣稱之為跟腱末端病。多采用保守治療方法，對保守治療6個月以上治療無效的患者，目前多數(shù)學者主張手術治療，但是方法較多，恢復時間較長。

Huglund病的病因目前尚不明確。足跟后滑囊炎好發(fā)于30歲左右的年輕人群，而伴有鈣化性骨刺的附著性跟腱炎則好發(fā)于50歲左右。張文濤等[2]認為，體質(zhì)量過大及老年人易出現(xiàn)跟腱末端病，過度肥胖患者主要表現(xiàn)是行走周期中跖行期（前足負重期）變短，而跟行及全足負重期相應延長，使足背屈的時間延長，使跟骨后上角與跟腱接觸時間增加，接觸壓力增加，形成卡壓或撞擊，使跟腱磨損和增生。同時小腿三頭肌張力增加，跟腱負荷增加（也增加跟腱與跟骨后上角的接觸壓力，加重二者間的摩擦），這也許是跟腱末端病的另一個成因。老年人肌力下降，關節(jié)松弛，也會使行走步態(tài)中前足負重期變短，全足著地時間延長（抬不起腳跟）。結(jié)果同樣是跖行期延長，跟腱負荷增加，誘發(fā)跟腱末端病。桂鑒超等[3]則認為，Huglund病的發(fā)病機制主要有兩個方面：一是骨性結(jié)構(gòu)的異常，包括先天性或外傷性，跟骨后上結(jié)節(jié)的異常突出與跟腱發(fā)生撞擊；二是各種外在因素造成跟腱止點周圍的炎癥，使跟腱及其周圍組織腫脹增加，易與無骨性結(jié)構(gòu)異常的跟骨后上結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊。反復的撞擊導致跟腱的變性、鈣化、周圍滑囊炎癥及跟骨后上結(jié)節(jié)的反應性骨增生。因此，撞擊在Huglund病的發(fā)生及進展中起著重要的作用。其病因可能與以下幾個方面有關[4]：①跟骨后上結(jié)節(jié)的先天性發(fā)育異常，跟骨過度傾斜或內(nèi)翻畸形；②鞋幫過緊，與足后跟壓迫、摩擦；③反復的后足背伸、跖屈運動導致跟骨后上結(jié)節(jié)與跟腱反復撞擊；④跟骨骨折后遺癥[5]。

診斷要點：Haglund綜合征的診斷需結(jié)合X線、CT、MRI檢查以及患者的主訴和臨床體征。病史通常為跟骨后緩慢開始的鈍痛，運動和穿某些特別的鞋子加重，持續(xù)性跟骨后方水平及外側(cè)的腫脹、疼痛，并且在主動及被動活動時足后跟痛。有跟骨撞擊試驗陽性。是診斷Hadund綜合征的主要依據(jù)。X線、CT檢查發(fā)現(xiàn)跟骨外側(cè)角即水平面與跟骨后緣的夾角＞75°。正常角度一般不超過69°，對臨床決策有幫助。MRI檢查可觀察跟腱和滑囊的顯影，顯示任何跟骨后上部的骨性異常，可以觀察到跟腱中出現(xiàn)的炎癥程度和是否有鈣化灶，可指導手術方案設計。實驗室檢查可以排除系統(tǒng)性關節(jié)炎或通風等結(jié)締組織系統(tǒng)疾病的足后跟痛。

治療：對于Haglund綜合征的治療主要以保守治療為主，包括減少負荷，伸展和力量訓練，避免鞋子與足跟后部的直接接觸，非甾體抗炎藥，局部封閉，支具保護等，對于嚴格保守治療6個月以上治療無效的患者，目前多數(shù)學者主張手術治療，但是方法較多，恢復時間較長。手術的適應證，我們認為應該根據(jù)每個患者產(chǎn)生癥狀的原因，包括跟腱、后跟滑囊、淺表跟腱滑囊、跟骨后結(jié)節(jié)滑囊突起等情況，結(jié)合放射學和臨床檢查來綜合判斷。具體我們認為手術適應證為，①后跟骨腫痛，足部活動受限影響工作和生活；②行走時跟骨結(jié)節(jié)處疼痛，足跖屈時加重；③撞擊試驗陽性；④嚴格保守治療6個月以上治療無效。

手術要點：目前Haglund綜合征的手術治療主要采用跟骨結(jié)節(jié)切除術，重點是骨塊切除的大小。Sammarco和Taylor認為，切除骨塊應足夠大，大于3cm×3cm×6mm，否則療效不好。Schneider等[6]只切除跟骨后上結(jié)節(jié)與跟腱之間的表面部分骨質(zhì)，有14.3%的患者比術前更差。因此，切除足夠大的骨塊是手術成功的關鍵。但怎樣計劃截骨的大小目前尚無定論。我們認為應該根據(jù)每個患者產(chǎn)生癥狀的原因，包括跟腱、后跟滑囊、淺表跟腱滑囊、跟骨后結(jié)節(jié)滑囊突起等情況，結(jié)合放射學和臨床檢查來綜合判斷截骨大小，并結(jié)合術中撞擊試驗來判定，截骨后撞擊試驗評估截除的骨量是否足夠；同時可通過截除的骨量來判定。手術中仍需要注意預防并發(fā)癥。①通常采用外側(cè)入路[7,8]，注意預防皮膚壞死。②注意避免損傷腓腸神經(jīng)應在。③切開跟腱周膜后再行牽開顯露跟腱周圍的滑囊，不要傷及周圍其他正常組織。如果需要行趾長屈肌或拇長屈肌移位加強跟腱功能時應采用后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口。④注意防止跟腱撕脫。⑤跟腱炎與鈣化同時存在，可在冠狀面切除跟腱內(nèi)側(cè)的1／3，我們認為剝離跟腱的范圍超過跟腱止點的70%時可行肌腱轉(zhuǎn)位術或應用縫線鉚釘重建跟腱止點，如果控制在50%以內(nèi)，即使術后不固定，理論上也很安全。本組患者控制較好，無跟腱撕脫者。

[1]Sammarco GJ,Taylor AL.Operative management of Haglund's deformity in the nonathlete：a retrospective study[J].Foot Ankle Int,1998,9(4)：724-729.

[2]張文濤,王巖,盧世璧,等.微創(chuàng)治療跟腱止點炎的短期結(jié)果：體質(zhì)量、步態(tài)、跟骨上角對跟腱的影響[J].中國臨床康復,2005,9(10)：22.

[3]桂鑒超,顧湘杰,王旭,等.跟腱末端病的診斷及手術治療[J].中華骨科雜志,2007,27(6)：413.

[4]DpodM WM.Haglund′s deformity：a review[J].Br J Podia,2002,5(1)：19.

[5]Jung HG,Yoo MJ,Kim MH.Late sequelae of secondary Haglund,s deformity aftermalunion of tongue type calcanneal fracture：report of two cases[J].Foot Ankle Int,2002,23(11)：1014.

[6]Scheider W,Niehus W,Knahr K.Haglund's syndrome：disappointing results following surgery：a clinical and radiographic analysis[J].Foot Akle Int,2002,21(1)：26.

[7]DeVries JG,Summerhays B,Guehlstoff DW.Surgical correction of Haglund's triad using complete detachmentand reattachment of the Achifles tendon[J].J Foot Ankle Surg,2009,48(4)：447-451.

[8]Fridrich F.Tendon—sphtfing approach for the surgical treatment of Haglund's deformity and associated ondition[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2009,76(3)：212-217.