孫文忠 韋富貴 朱漢平 磨賓宇 謝 華 覃筱玲

（廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 柳州 545006）

于2006年3月至2009年3月我們采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合射頻等離子消融治療并有鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者40例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例均為住院患者，符合1997年海口會議修訂的“變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”[1]。其中常年性30例，季節(jié)性10例，男22例，女18例，年齡21～69歲，平均年齡32.5歲，病程在1～20年，平均11.8年。患者均有發(fā)作性噴嚏、鼻癢、鼻塞、流清涕等癥狀，變應(yīng)原皮膚實驗或血清變應(yīng)原檢測及鼻激發(fā)實驗陽性。全部患者均伴不同程度的鼻中隔偏曲，均在治療前應(yīng)用過抗組織胺藥及激素類藥物，仍反復(fù)發(fā)作。

1.2 病情分級

按變應(yīng)性鼻炎診斷和療效判定標(biāo)準(zhǔn)進行分級：①噴嚏（一次連續(xù)次數(shù)）：＞15次為+++級，10～14次為++級，5～9次為+級。②流涕（每日擤鼻次數(shù)）：＞10次為+++級，5～9次為++級，1～4次為+級。③鼻堵：幾乎全天用口呼吸為+++級，偶有鼻堵為+級，介于（+++）和（+）之間為++級。④下鼻甲腫脹：緊貼鼻中隔及鼻底為+++級，下鼻甲中度腫脹與鼻底或鼻中隔尚有縫隙為++級，下鼻甲輕度腫脹、鼻中隔及中鼻甲尚可見記+級。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 鼻中隔次全成形手術(shù)步驟基本同Killian's術(shù)方法。手術(shù)自始至終在0°鼻內(nèi)鏡下進行：①患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪布。②用1%利多卡因溶液于鼻中隔雙側(cè)黏軟骨膜下浸潤麻醉，1%丁卡因加腎上腺素溶液作雙側(cè)鼻腔黏膜表麻收縮。③于鼻中隔偏曲的凹面皮膚與黏膜交界處前方2mm處作L形切口，上起鼻閾角，下至鼻中隔底部，根據(jù)術(shù)中需要可向鼻底延長以減少張力。對嵴突偏曲則于脊突前作黏膜切口。④分離切口側(cè)黏軟骨膜，即鼻中隔偏曲的凹面黏軟骨膜，分離深度達骨性偏曲后方，對不伴有上頜骨鼻嵴偏曲者則有凸面黏軟骨膜不必分離。⑤分離鼻中隔軟骨。在明確鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、梨骨、上頜骨鼻嵴等骨交界處的情況下，用剝離子逐步按壓和撬開骨縫使鼻中隔軟骨與上述各骨分離。⑥骨部偏曲成形。對骨部偏曲，用剝離子自撬開的骨縫作骨部對側(cè)的黏骨膜鈍性分離，充分暴露偏曲的骨質(zhì)，用剪刀或咬骨鉗將偏曲的骨部大塊切除，經(jīng)折疊、壓平、咬除棘或嵴使骨片變直后重新植入。上頜骨鼻嵴處的偏曲可鑿除。⑦軟骨部偏曲成形。根據(jù)已與周邊骨質(zhì)分離的鼻中隔軟骨的偏曲情況，于軟骨凹面作軟骨水平或垂直窄條狀或楔狀小塊切除或反線形切開消除軟骨偏曲張力，可推中隔軟骨至正中位，均不損傷凸側(cè)黏軟骨膜。例如“C”型偏曲作前后（水平）切、前后弧形作上下（垂直）切口。⑧黏膜復(fù)位。對合并有鼻腔、鼻竇病變者則同期鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。切口可不必縫合，填入膨脹海棉，原鼻中隔凹面術(shù)后24～48h拔除，凸面5～6d拔除。

1.3.2 用1%利多卡因溶液作每側(cè)下鼻甲黏膜下局部注射，以下鼻甲前端為注射刺入點，使麻藥浸潤至下鼻甲后部。采用美國安泰公司雙極射頻等離子體手術(shù)系統(tǒng)，輸出能量控制在3～4級，將等離子打孔刀頭（Reflex 55）沾生理鹽水，以下鼻甲前端為打孔刺入點，刀頭進入下鼻甲體后由前向后漸進性消融15s左右，不穿透鼻甲體部及后端黏膜；退出下鼻甲黏膜時，刺入點止血2～3s。對于+++級肥厚下鼻甲再次打孔消融，每側(cè)1～2次，最多不超過3次。

1.3.3 暴露鼻腔外側(cè)壁前上方（鼻丘）和鼻中隔前上方，等離子刀頭貼緊黏膜熱凝黏膜變白色為宜，熱凝以鼻丘為中心的篩前神經(jīng)鼻外側(cè)支以及鼻中隔前上方篩前神經(jīng)鼻內(nèi)側(cè)支。每次治療同時熱凝雙側(cè)鼻腔。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定按照文獻[1]標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪1個月，以后每3個月復(fù)查1次，隨訪1年，觀察癥狀和體征評分的變化情況。根據(jù)治療前后癥狀和體征記分的總和，改善的百分率按下列公式評定常年變應(yīng)性鼻炎的療效：（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%?！?1%為顯效，50%～21%為有效，≤20%為無效。

2 結(jié) 果

除1例無效外，其余術(shù)后2周后復(fù)查鼻塞、噴嚏及流涕癥狀均有不同程度改善，3個月復(fù)查見鼻腔無粘連，雙下鼻甲黏膜光滑、紅潤，體積縮小。治療效果本組顯效33例（82.5%），有效6例（15%），無效1例（2.5%），總有效率為97.5%%。所有病例鼻中隔偏曲成形術(shù)后無鼻中隔穿孔，無鼻腔粘連，無鼻干燥癥等發(fā)生。

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎為抗體對變應(yīng)原敏感性增高出現(xiàn)的以鼻黏膜病變?yōu)橹鞯某舴磻?yīng)性疾病。鼻黏膜持續(xù)暴露于變應(yīng)原后，其對非特異性刺激的反應(yīng)增強，這是由于末梢神經(jīng)敏感性增強和效應(yīng)細胞反應(yīng)性增強的緣故，導(dǎo)致了非免疫學(xué)因素在發(fā)病機理中起重要作用[2]。鼻腔副交感神經(jīng)有翼管神經(jīng)和篩前神經(jīng)，篩前神經(jīng)為副交感神經(jīng)纖維成分和感覺神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)，分布于鼻腔前部、鼻中隔前部及鼻甲前端，恰是鼻黏膜漿液腺高密度區(qū)和鼻腔最敏感部位（鼻丘），經(jīng)鼻吸入空氣或某些刺激因子首先刺激的部位，是鼻腔反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和變應(yīng)性鼻炎發(fā)作的扳機點。下鼻甲黏膜層存在著獨立的副交感神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維分布在黏膜下構(gòu)成副交感神經(jīng)叢，并環(huán)繞在腺體周圍。由于鼻中隔偏曲造成鼻腔機械性阻塞和雙鼻腔不平衡刺激，使抗原在鼻腔內(nèi)積聚和鼻腔感覺神經(jīng)末梢受到刺激，副交感神經(jīng)在局部釋放乙酰膽堿，鼻中隔偏曲可能是誘發(fā)變應(yīng)性鼻炎的一個重要因素，加重臨床癥狀。因此，選擇手術(shù)或藥物改變鼻黏膜末梢神經(jīng)和效應(yīng)細胞的反應(yīng)性可達到治療變應(yīng)性鼻炎目的。通過鼻中隔手術(shù)和下鼻甲、鼻丘的消融破壞分布于該區(qū)域的篩前神經(jīng)副交感纖維，阻斷神經(jīng)反射，使感覺神經(jīng)功能降低，傳入刺激減弱，同時，手術(shù)后鼻腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，改善鼻腔通氣，減少抗原在鼻腔的潴留和對鼻腔黏膜的刺激，對控制變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作有重要的臨床意義[3]。

傳統(tǒng)鼻中隔手術(shù)由于對高位或后段鼻中隔偏曲術(shù)野不清，導(dǎo)致矯正偏曲不滿意，并發(fā)癥發(fā)生率較高的缺點。在鼻內(nèi)鏡直視下進鼻中隔手術(shù)行，術(shù)野清晰，操作方便，安全，解剖層次清晰，可以直接到達深在部位，很容易徹底矯治位置較深的偏曲中隔軟骨、篩骨垂直板或犁骨骨嵴，只去除偏曲部分即可，不必切除篩骨垂直板或犁骨的大部分，成形的鼻中隔能夠避免骨性支架不必要切除所造成的術(shù)后中隔煽動，與鼻中隔黏膜下切除術(shù)比較，避免了膜性鼻中隔造成的穿孔、術(shù)后體位改變造成鼻塞、鼻尖和鼻小柱回縮以致鞍鼻等并發(fā)癥的發(fā)生，達到恢復(fù)鼻腔通氣功能的目的。因此，在鼻內(nèi)鏡下鼻中隔次全成形術(shù)更簡單、安全、效果良好。

射頻等離子消融治療是采用黏膜下低溫（40～70℃）消融打孔技術(shù)，通過射頻能量使刀頭與組織中的電解液形成薄層等離子體，使目標(biāo)組織細胞以分子為單位逐漸解體，從而達到減少鼻甲組織容積、擴大鼻腔通道的目的。該技術(shù)對目標(biāo)外組織的損傷輕微，僅在進刀部位留有直徑2mm左右的“刀孔”和“隧道”，幾乎保持了鼻甲黏膜的完整性，最大限度保留了纖毛功能，更符合鼻腔生理要求，術(shù)后局部水腫也較輕微。除了對鼻腔外側(cè)壁鼻丘篩前神經(jīng)分支的消融，又對鼻中隔前部雙側(cè)篩前神經(jīng)鼻中隔支進行消融治療，等離子消融能夠最大限度地破壞篩前神經(jīng)纖維，阻斷對異常刺激的感受，降低鼻黏膜敏感區(qū)的敏感性，阻斷腺體的分泌，達到治療的目的。由于保留鼻中隔軟骨，雙側(cè)篩前神經(jīng)鼻中隔支的消融治療可避免鼻中隔穿孔的發(fā)生，鼻中隔次全成形可確保鼻腔反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和變應(yīng)性鼻炎發(fā)作的扳機點消融阻斷的有效治療，又避免了并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后的鼻腔結(jié)構(gòu)的正?？杀ＷC藥物和免疫治療收到較好的效果，并減少患者的用藥劑量和時間。

本組資料表明：采取鼻內(nèi)鏡聯(lián)合射頻等離子消融治療并有鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎，具有方便快捷，縮短手術(shù)時間，痛苦少，康復(fù)快；無明顯并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)感染、出血、鼻腔粘連等現(xiàn)象，具有很高的安全性，該方法具有較好的臨床應(yīng)用價值。但由于臨床觀察樣本較小，且隨訪時間較短，其遠期療效仍有待進一步探討。

[1]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(1997年修訂,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3)：134-135.

[2]顧之燕,顧瑞金.變應(yīng)性鼻炎的非免疫學(xué)因素[J].天津醫(yī)藥,1991,19(7)：445-448.

[3]孫樹巖,董震,卜國鉉,等.篩前神經(jīng)與常年性鼻炎關(guān)系的解剖學(xué)研究[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1990,25(4)：216-217.