于曉彤，樊碧發(fā)

最近，國際疼痛學(xué)會(International Association for the Study of Pain,IASP)神經(jīng)病理性疼痛學(xué)組(Neuropathic Pain Special Interest Group,NeuPSIG)對神經(jīng)病理性疼痛疾病進行重新定義：“神經(jīng)病理性疼痛是由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)的損傷和疾病而直接造成的疼痛?！彼鼘儆谝环N慢性疼痛，人群發(fā)病率超過1%。臨床表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、異常疼痛和感覺異常等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。迄今為止，神經(jīng)病理性疼痛的機制尚不完全清楚，臨床上缺乏比較理想的治療方法，特別對于重度神經(jīng)病理性疼痛，傳統(tǒng)的疼痛治療方法幾乎無效[1]。

當藥物等保守治療效果欠佳時，臨床上可行神經(jīng)調(diào)制治療，包括經(jīng)皮電刺激、神經(jīng)阻滯、脊髓電刺激、中樞靶控輸注鎮(zhèn)痛和功能神經(jīng)外科手術(shù)治療。其中，射頻熱凝術(shù)通過阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)治療神經(jīng)病理性疼痛，是疼痛科醫(yī)生擅長采用的一種微創(chuàng)神經(jīng)介入鎮(zhèn)痛術(shù)。然而，傳統(tǒng)的射頻熱凝術(shù)雖可緩解疼痛，卻不可避免地會帶來麻木等并發(fā)癥，患者往往難以接受或別無選擇只能接受。

隨著科學(xué)技術(shù)的進步，高溫射頻熱凝術(shù)造成神經(jīng)毀損來治療疼痛是否必要？能否不毀損神經(jīng)僅阻斷痛覺的傳導(dǎo)？

1998年，Sluijter等報道，42℃脈沖射頻可有效降低神經(jīng)病理性疼痛而無毀損神經(jīng)的并發(fā)癥[2]。脈沖射頻治療神經(jīng)病理性疼痛的機制尚不清楚，也沒有經(jīng)過雙盲對照臨床研究，就已經(jīng)被迅速推廣到全世界，有望成為理想的神經(jīng)病理性疼痛的微創(chuàng)介入治療方法。如果治療后實現(xiàn)“不麻也不疼”的目標將具有劃時代的意義，并無可非議會成為神經(jīng)病理性疼痛治療史上的里程碑。然而，脈沖射頻的療效仍有待提高，值得進行深入的基礎(chǔ)和臨床研究以促進這種疼痛治療技術(shù)的發(fā)展。本文將對脈沖射頻在我國疼痛科的地位及疼痛科醫(yī)生認識上的誤區(qū)加以討論。

1 國內(nèi)外疼痛科醫(yī)生及患者對脈沖射頻的認識差異

通過國際交流得知，國外疼痛科醫(yī)生對脈沖射頻的接受程度遠遠高于國內(nèi)的疼痛科醫(yī)生，絕大部分國外患者也樂于接受脈沖射頻而排斥射頻熱凝術(shù)治療；而國內(nèi)情況恰恰相反，疼痛科醫(yī)生并未積極開展脈沖射頻。

國內(nèi)許多疼痛科醫(yī)生擔心脈沖射頻的療效，若無效需改行射頻熱凝術(shù)；即使脈沖射頻治療有效，其維持時間也較射頻熱凝術(shù)短，需反復(fù)治療，必然增加醫(yī)療花費和患者痛苦。因此國內(nèi)疼痛科醫(yī)生多向患者推薦射頻熱凝術(shù)。

國外患者的醫(yī)療保險可以支付反復(fù)治療的費用，而國內(nèi)患者多自費或部分報銷，希望治療的有效率更高、維持時間更長、盡量減少醫(yī)療花費，因此，國內(nèi)患者絕大多數(shù)也會選擇接受射頻熱凝術(shù)。

國外患者多數(shù)難以接受麻木等并發(fā)癥導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，而國內(nèi)相當數(shù)量的老年神經(jīng)痛患者(例如三叉神經(jīng)痛患者)認為射頻熱凝術(shù)后的面部麻木和咀嚼肌力量下降相比疼痛來說還能夠接受。這也是射頻熱凝術(shù)在中國廣為應(yīng)用的原因。隨著科學(xué)技術(shù)的進步，如果不斷改良的脈沖射頻能夠替代射頻熱凝術(shù)，屆時患者便無需再忍受麻木等并發(fā)癥。

2 脈沖射頻與射頻熱凝術(shù)治療疼痛的機制不同

射頻熱凝術(shù)在臨床應(yīng)用了30余年。在中國，射頻熱凝術(shù)仍是目前治療神經(jīng)病理性疼痛最常用的方法，廣泛地用于三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛和慢性下背部疼痛等慢性頑固性疼痛患者。射頻熱凝術(shù)的機制是通過可控溫度作用于神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干和神經(jīng)根等部位，使其蛋白質(zhì)凝固變性，阻止痛覺信號通過神經(jīng)傳導(dǎo)，對誘發(fā)的突觸活動產(chǎn)生持續(xù)抑制，是一種破壞性治療。實驗和從組織學(xué)所得的結(jié)果證實，所有的神經(jīng)纖維在即使很小的溫度效應(yīng)時都會受損。

脈沖射頻是對射頻熱凝術(shù)的改進，射頻電流間歇發(fā)出，頻率一般為2 Hz，每次發(fā)出的射頻電流持續(xù)20 ms，在神經(jīng)組織周圍形成較高的電壓；隨后有480 ms間歇期，在間歇期，目標神經(jīng)周圍組織的熱量被擴散，電極尖端溫度被設(shè)定為42℃，如果超過設(shè)定溫度，電極前端溫度傳感器反饋目標神經(jīng)周圍組織溫度，系統(tǒng)自動調(diào)節(jié)射頻電壓以確保設(shè)定溫度，從而使射頻產(chǎn)生的熱量得以充分散發(fā)，可避免神經(jīng)熱離斷效應(yīng)，術(shù)后避免感覺減退、酸痛或灼痛及運動神經(jīng)損傷。

Sluijter等將42℃持續(xù)射頻電流的治療效果與42℃脈沖射頻治療的效果對比，發(fā)現(xiàn)脈沖射頻治療的效果更好[2]。提示射頻治療疼痛可能有除溫度毀損以外的機制。脈沖射頻是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，其機理為脈沖射頻激發(fā)了疼痛信號傳入通路的可塑性改變，產(chǎn)生疼痛的抑制作用；同時，脈沖射頻產(chǎn)生的強場效應(yīng)對受損神經(jīng)周圍炎性介質(zhì)有滅活作用，改善受損神經(jīng)周圍血液循環(huán)，對受損神經(jīng)起到修復(fù)作用。脈沖射頻使用2 Hz、20 ms的沖擊式射頻電流，并控制射頻電極周圍組織的最高溫度為42℃，這種能量傳遞不會引發(fā)蛋白凝固而破壞痛覺沖動的傳遞，更不會破壞運動神經(jīng)功能；間歇期有利于射頻電極周圍組織的散熱，避免了溫度明顯升高導(dǎo)致神經(jīng)損傷的可能性；該方法選擇性除掉傳遞痛覺的C纖維，從而減少感覺或運動神經(jīng)的損傷[3]。從理論上說，肯定是脈沖射頻更理想和優(yōu)越。

脈沖射頻治療的優(yōu)點較多：①微創(chuàng)、安全，可用于門診患者的治療；②在電刺激和電阻監(jiān)測下進行神經(jīng)定位，可在靜脈麻醉和鎮(zhèn)靜下完成治療操作；③不毀損神經(jīng)，沒有皮膚麻木、異感等并發(fā)癥；可適用于禁忌行熱凝毀損的神經(jīng)病理性疼痛患者，適應(yīng)癥較射頻熱凝術(shù)更為廣泛；④疼痛復(fù)發(fā)時可重復(fù)射頻治療，同樣有效。

國外研究證實，脊神經(jīng)背根節(jié)行脈沖射頻處理3 h后，脊髓背角淺層c-fos免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)元數(shù)目比連續(xù)射頻熱凝處理組明顯增多。說明脊神經(jīng)背根節(jié)暴露在脈沖電流環(huán)境后可直接激活背角淺層神經(jīng)元，參與鎮(zhèn)痛作用，而連續(xù)射頻則無此作用。因此，脈沖射頻與連續(xù)射頻時溫度對神經(jīng)纖維的作用及鎮(zhèn)痛的機制是不同的。

3 提高脈沖射頻療效的思考

盡管國內(nèi)許多醫(yī)院疼痛科應(yīng)用的Baylis疼痛射頻治療儀具備脈沖射頻的模式，但是國內(nèi)疼痛科醫(yī)生對脈沖射頻的理解還遠遠不夠。有的醫(yī)生想當然認為，42℃的脈沖射頻療效顯然會不及80℃熱凝射頻。其實，脈沖射頻的療效并不是依靠溫度效應(yīng)，而是由于射頻產(chǎn)生的電場效應(yīng)。也正是由于脈沖射頻的溫度控制可避免神經(jīng)纖維發(fā)生變性[6-7]。目前，脈沖射頻的療效報道不一，有正面也有負面的報道，當然絕大多數(shù)還是支持這一技術(shù)。如何進一步提高脈沖射頻的療效正是疼痛科醫(yī)生和工程技術(shù)人員義不容辭的責任。

由于脈沖射頻是比較新的技術(shù)理念，仍需開展深入的基礎(chǔ)與臨床研究以充實、發(fā)展和改進這一技術(shù)，對疼痛科醫(yī)生既是機遇也是挑戰(zhàn)。疼痛科醫(yī)生只有積極開展脈沖射頻治療，才能更加深入地了解這一技術(shù)，爭取提高其治療效果。

3.1 脈沖射頻治療的穿刺方法與射頻熱凝術(shù)的異同 射頻治療時，根據(jù)臨床需要由醫(yī)生選用不同直徑、長短和形狀的穿刺電極針，最好在CT或C臂X線機引導(dǎo)下穿刺，以提高穿刺的成功率和準確度。當穿刺套管針到達靶神經(jīng)附近時，穿入同型號的電極針，經(jīng)射頻疼痛系統(tǒng)的阻抗監(jiān)測和電刺激試驗進一步判斷穿刺位置，準確地調(diào)節(jié)穿刺電極針和目標神經(jīng)的位置。這一點脈沖射頻與射頻熱凝術(shù)相同，兩種方法均為靶點射頻，穿刺準確是提高成功率的關(guān)鍵。

由于脈沖射頻是由射頻疼痛系統(tǒng)間斷發(fā)出的脈沖式射頻電流傳導(dǎo)至針尖前方的目標神經(jīng)，因此要求疼痛科醫(yī)生穿刺時將目標神經(jīng)置于射頻電極針的前端，即穿刺針與目標神經(jīng)最好垂直，這一點與射頻熱凝術(shù)要求穿刺針與目標神經(jīng)最好平行是不同的。

3.2 努力改良脈沖射頻的治療參數(shù) 遺憾的是，脈沖射頻雖然沒有神經(jīng)損毀作用，但是目前與連續(xù)射頻熱凝術(shù)比較，有效率低、維持時間短，仍難以取代連續(xù)射頻熱凝術(shù)。因此，探討更為理想的脈沖射頻參數(shù)，提高脈沖射頻的有效率，延長脈沖射頻的疼痛緩解時間已經(jīng)成為目前迫切需要解決的問題。

目前已有關(guān)于脈沖射頻參數(shù)改良的研究[8-9]涉及到脈沖射頻的不同溫度(38℃～45℃)、不同時間(120～480 s)、不同頻率(2～8 Hz)治療疼痛的效果，研究結(jié)果尚未發(fā)現(xiàn)更理想的脈沖射頻參數(shù)。

穿刺準確到位后，脈沖射頻的療效取決于脈沖射頻參數(shù)的設(shè)定。溫度38℃～42℃、頻率2～8 Hz和脈沖時長10～30 ms的參數(shù)射頻，可達到不破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)又能鎮(zhèn)痛的作用。但是，局部組織阻抗的差異、局部組織結(jié)構(gòu)的差異(如距離血管的遠近、有無腦脊液循環(huán)的影響等)均是影響脈沖電場的因素。因此，不是所有的患者應(yīng)用統(tǒng)一的參數(shù)都可收到同樣的療效，疼痛科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗給予個體化的治療方案。

3.3 告知患者治療后的反應(yīng) 研究顯示，應(yīng)用42℃、120 s的脈沖射頻作用于大鼠的坐骨神經(jīng)后，短期內(nèi)接近刺激電極的神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)膜水腫[10]。組織學(xué)研究結(jié)果提示，脈沖射頻治療后神經(jīng)有超微結(jié)構(gòu)的變化，術(shù)后早期的病理學(xué)變化輕微且可恢復(fù)[5,11-13]。同樣，臨床脈沖射頻治療后也存在短期的術(shù)后反應(yīng)或恢復(fù)期。因此，脈沖射頻治療后部分患者仍有短期的疼痛，應(yīng)耐心觀察疼痛的變化，不必急于改行射頻熱凝術(shù)。

4 脈沖射頻在疼痛科的應(yīng)用前景

脈沖射頻治療神經(jīng)病理性疼痛的機制尚不清楚，臨床效果尚待提高。除了要求臨床醫(yī)生規(guī)范操作外，改良脈沖射頻的溫度、射頻電壓、頻率及脈沖時長等參數(shù)以改善脈沖射頻的鎮(zhèn)痛效果，提高脈沖射頻的治療有效率、延長治療的時限是今后研究的方向。

[1]Aksu R,U?ur F,Bicer C,et al.The efficiency of pulsed radiofrequency application on L5and L6dorsal roots in rabbits developing neuropathic pain[J].RegAnesth Pain Med,2010,35(1):11-15.

[2]Sluijter ME,Cosman E,Rittman W,et al.The effect of pulsed radiofrequency fields applied to the dorsal root ganglion:a preliminary report[J].Pain Clin,1998,11:109-117.

[3]Erdine S,Ozyalcin NS,Cimen A,et al.Comparison of pulsed radiofrequency with conventional radiofrequency in the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia[J].Eur JPain,2007,11(3):309-313.

[4]Higuchi Y,Nashold BS Jr,Sluijter M,et al.Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons[J].Neurosurgery,2002,50(4):850-856.

[5]van Zundert J,de Louw AJ,Joosten EA,et al.Pulsed and continuous radiofrequency current adjacent to the cervical dorsal root ganglion of the rat induces late cellular activity in the dorsal horn[J].Anesthesiology,2005,102(1):125-131.

[6]Tsou HK,Chao SC,Wang CJ,et al.Percutaneous pulsed radiofrequency applied to the L-2 dorsal root ganglion for treatment of chronic low-back pain:3-year experience[J].JNeurosurg Spine,2010,12(2):190-196.

[7]Vanelderen P,Rouwette T,De Vooght P,et al.Pulsed radiofrequency for the treatment of occipital neuralgia:a prospective study with 6 months of follow-up[J].RegAnesth Pain Med,2010,35(2):148-151.

[8]謝長春,高崇榮,盧振和,等.不同頻率脈沖射頻對大鼠脊髓背角C-纖維誘發(fā)電位長時程增強的影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2006,12(6):325-328.

[9]翟利平,盧振和,陳金生,等.不同溫度對脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛療效的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(2):206-208.

[10]Ozsoylar O,Ak?ali D,Cizmeci P,et al.Percutaneous pulsed radiofrequency reduces mechanical allodynia in a neuropathic pain model[J].AnesthAnalg,2008,107(4):1406-1411.

[11]Erdine S,Bilir A,Cosman ER,et al.Ultrastructural changes in axons following exposure to pulsed radiofrequency fields[J].Pain Pract,2009,9(6):407-417.

[12]Protasoni M,Reguzzoni M,Sangiorgi S,et al.Pulsed radiofrequency effects on the lumbar ganglion of the rat dorsal root:a morphological light and transmission electron microscopy study at acute stage[J].Eur Spine J,2009,18(4):473-478.

[13]Higuchi Y,Nashold BS Jr,Sluijter M,et al.Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons[J].Neurosurgery,2002,50(4):850-856.