陳 靜 丁 蔚 王 翎

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院特需病區(qū)，江蘇 蘇州 215006)

吸入性肺炎可發(fā)生在任何年齡，但以老年人居多，特別是高齡誤吸并發(fā)的肺部感染是老年人肺部感染難治和死亡的重要原因。由于老年人隱性誤吸占優(yōu)勢(shì)，加之高齡患者肺部感染發(fā)病隱襲且不典型，臨床識(shí)別困難，因此，護(hù)理工作中，早期發(fā)現(xiàn)高危誤吸患者，及時(shí)對(duì)誤吸并發(fā)肺部感染的患者進(jìn)行正確的護(hù)理干預(yù)，對(duì)老年肺炎的防治有積極的意義。本文引入了國(guó)內(nèi)外的一些先進(jìn)護(hù)理理念〔1〕，并將其與我國(guó)國(guó)情相結(jié)合，形成了優(yōu)化的防治老年吸入性肺炎的系統(tǒng)化護(hù)理程序，應(yīng)用于干預(yù)老年吸入性肺炎護(hù)理中的各個(gè)環(huán)節(jié)，收到了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年12月至2010年5月同期在本院住院的，有高危誤吸因素并伴呼吸道感染的老年患者112例，按干預(yù)方式分為兩組:對(duì)照組38例，男22例，女16例，年齡68～94〔平均(73.3±4.2)〕歲;干預(yù)組 74例，男 43例，女31例，年齡66～98〔平均(74.7±7.6)〕歲。其中腦血管病伴球麻痹癥57例，腦癡呆18例，腫瘤晚期16例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)10例，糖尿病9例，植物人2例?；颊呔袃煞N以上慢性基礎(chǔ)疾病。兩組患者年齡、性別、病程、病情及基礎(chǔ)疾病種類等方面無(wú)差異(P＞0.05)，具有可比性。臨床表現(xiàn)均有咳嗽咯痰，發(fā)熱58例，肺部啰音76例，氣促伴呼吸困難45例，胸悶胸痛10例，意識(shí)障礙28例。42例有明確誤吸史，并在誤吸后2 h內(nèi)出現(xiàn)刺激性咳嗽、氣促。70例無(wú)明確誤吸史，但具備誤吸的高?；A(chǔ)病，且存在飲水、快速進(jìn)食時(shí)嗆咳及口中食物滯留等。X線胸片示:雙肺野可見(jiàn)散在不規(guī)則片狀模糊陰影，位于中下肺64例、右下肺49例、左肺26例。動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè):71% ～100%。白細(xì)胞＞10×109/L 29例，＜4×109/L 18例，余均在正常范圍內(nèi)。

1.2 護(hù)理干預(yù)

1.2.1 護(hù)理評(píng)估和診斷 重點(diǎn)觀察年齡＞65歲;對(duì)有高危誤吸因素，并伴有原發(fā)病如:腦血管疾病、極度衰弱、COPD、老年癡呆、帕金森病、糖尿病等;由于意識(shí)狀態(tài)與誤吸有明顯的相關(guān)性，對(duì)意識(shí)不清或格拉斯哥昏迷評(píng)分表評(píng)分較低的患者(＜9分)予以特別關(guān)注，觀察其吞咽、飲水、排痰、進(jìn)食狀況，評(píng)估誤吸可能。對(duì)已診斷為肺部感染的老年患者，與醫(yī)生一起判斷其與誤吸的相關(guān)性。

1.2.2 宣教 包括識(shí)別誤吸發(fā)生的主要癥狀和體征，認(rèn)識(shí)哪類患者有誤吸危險(xiǎn)，預(yù)防誤吸的方法，協(xié)助患者進(jìn)食的注意事項(xiàng)及誤吸的一般急救措施和呼救方法，并且針對(duì)患者的受教育程度及接受知識(shí)的能力制定相應(yīng)的健康教育計(jì)劃，教會(huì)患者如何留取痰標(biāo)本，有效吸痰、咳嗽排痰，長(zhǎng)期留置胃管的護(hù)理，觀察藥物的不良反應(yīng)，常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理等。其次指導(dǎo)患者制定合理作息計(jì)劃，保證睡眠充足。出院后定期隨訪。

1.2.3 口腔護(hù)理 長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)側(cè)臥，口腔及咽喉有分泌物時(shí)要迅速吸出，以免阻塞氣管合并感染。定時(shí)取呼吸道分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，以選擇敏感抗生素。每日行口腔護(hù)理3次以上，及時(shí)清除口腔中殘留的食物和液體。意識(shí)障礙患者應(yīng)給予鼻飼飲食，注意不可過(guò)快、過(guò)多，防止發(fā)生反流。

1.2.4 進(jìn)食管理 體位:盡量采取坐位和半臥位，病情不允許抬高床頭時(shí)，可采取患側(cè)臥位。偏癱者偏癱側(cè)肩部以枕墊起，健側(cè)咽部送食，意識(shí)障礙者，選擇側(cè)臥位，保持氣道通暢或頭偏向一側(cè)。剛清醒患者應(yīng)在良好的覺(jué)醒狀態(tài)下進(jìn)食。進(jìn)食后取半臥位或坐位30～60 min，不要立即做口腔護(hù)理、翻身、拍背、吸痰，以免惡心刺激食物反流和誤吸。協(xié)助進(jìn)食時(shí)每勺飯量不要太多，速度不要太快，不要催促患者。每次放食團(tuán)后，將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽，并囑患者反復(fù)多次吞咽或每次進(jìn)食后飲水1～2 ml，刺激誘發(fā)吞咽反射使食物全部咽下;口唇不能緊閉，頰肌收縮無(wú)力的患者應(yīng)將調(diào)拌的食物直接放入舌根附近等待咽下反射。食物形態(tài)以半流糊狀為宜，禁食糯米制品。

1.2.5 呼吸道護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰、保持呼吸道暢通尤其重要。囑患者做深呼吸，在呼氣時(shí)用力咳嗽，反復(fù)多次，將呼吸道分泌物帶出。同時(shí)準(zhǔn)備吸引器，有分泌物及時(shí)吸出，以防氣道阻塞。對(duì)臥床及癡呆患者每1～2 h翻身、叩背1次，痰液黏稠不易咳出時(shí)，給予超聲霧化吸入，但心肺功能有損害或血氧分壓(PaO2)下降者慎用。

1.2.6 早期給予管飼 如置胃管等。胃管應(yīng)根據(jù)患者的情況，盡可能選擇內(nèi)徑小、柔軟的鼻食管。確保胃管位置的正確。置管固定好后在胃管上做一個(gè)標(biāo)記，以及早發(fā)現(xiàn)胃管的移位，每次管喂前檢查胃管位置，確保胃管在位。管飼時(shí)體位，取抬高床頭30°～45°。管飼時(shí)緩慢注入，禁止用力推注，每次量200 ml，速度20 ～30 min，溫度40℃，6 ～8 次/d，每30 天更換胃管1次。避免口腔及咽喉部分泌物誤吸。

1.2.7 吞咽障礙功能康復(fù)指導(dǎo) 用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激軟腭、舌根部及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作，寒凍刺激能有效強(qiáng)化吞咽反射。3次/d，5～10下/次。囑患者每日做開(kāi)閉頜、鼓腮、咀嚼、空吞咽等動(dòng)作。發(fā)音訓(xùn)練，可用言語(yǔ)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。如囑患者張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后發(fā)“wu”音。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行，每次每音發(fā)3次，連續(xù)5～10次。通過(guò)張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)。舌部運(yùn)動(dòng)，囑患者開(kāi)口，將舌頭向前伸出，然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角，再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇，按壓硬腭部，每隔5 min作1次以上運(yùn)動(dòng)，每日3次，分別于早、下午進(jìn)行。

1.2.8 咳嗽訓(xùn)練 讓患者盡量取坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行2次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。超聲霧化吸入，痰液黏稠不宜咳出時(shí)，可遵醫(yī)囑霧化吸入，每日1次，每次15～20 min，以稀釋痰液，促進(jìn)排痰。

1.3 結(jié)果 通過(guò)以上綜合護(hù)理程序干預(yù)，對(duì)照組38例患者中，發(fā)生反復(fù)呼吸道感染33人次，平均病程13～68 d，平均住院時(shí)間28.3 d，死亡率18.5%，出院率73.6%。干預(yù)組74例患者中，發(fā)生反復(fù)呼吸道感染30人次，平均病程5～36 d，平均住院時(shí)間16.1 d，死亡率9.1%，出院率81%。兩組在反復(fù)呼吸道感染人次，平均病程，平均住院時(shí)間和死亡率的比較中，差異顯著(P＜0.05)。

2 討論

2.1 高齡并發(fā)吸入性肺部感染的特點(diǎn)與判斷 高齡老年人肺炎幾乎都是吸入性肺炎，其中70%是隱性誤吸所致〔3〕，因而隱性誤吸是本病最重要的危險(xiǎn)因素。反復(fù)隱性誤吸在健康狀況良好者可能不發(fā)生肺炎，但在全身狀況惡化或消耗性疾病，患感冒、支氣管炎等呼吸道疾病，口腔疾病導(dǎo)致吸入物中細(xì)菌數(shù)增加時(shí)，很容易發(fā)生肺炎。一旦發(fā)病，全身和局部營(yíng)養(yǎng)、免疫功能進(jìn)一步降低，再加上反復(fù)隱性誤吸，使病情加重和惡化，甚至死亡。本病的重癥化和高病死率往往是在心力衰竭(心衰)、肺部疾病、腎衰竭(腎衰)、糖尿病等疾病基礎(chǔ)上又有反復(fù)誤吸所致。

老年肺炎患者常缺乏咳嗽、咯痰、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等肺炎的特征性表現(xiàn)，代之以譫妄、意識(shí)狀態(tài)下降、嗜睡、食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、尿失禁、淡漠、虛弱等神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的非特異癥狀。因此，臨床上遇到老年人出現(xiàn)不能解釋的功能狀態(tài)降低，尤其是出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或原有基礎(chǔ)疾病不明原因出現(xiàn)惡化時(shí)，應(yīng)考慮肺部感染的可能性。

有否隱性吸入主要靠臨床觀察來(lái)判斷，如有無(wú)泌涎困難、食物及唾液自口腔流出;食物在口腔滯留、咀嚼時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、一口食物要分多次咽下、咽下延遲，吞咽前、中、后發(fā)生咳嗽、窒息、餐后口腔殘留食物，吞咽時(shí)喉結(jié)上提減弱或消失，咽下后打嗝及咽下疼痛、口咽感覺(jué)遲鈍等。有報(bào)道據(jù)有限的臨床表現(xiàn)判斷有無(wú)吸入，其敏感性和特異性大約分別是80%和70%〔3〕。如能仔細(xì)觀察臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者的各種有關(guān)基礎(chǔ)病，如腦血管病及各種原因所致的意識(shí)障礙等，雖不能做有關(guān)檢查，但也可大大提高隱性吸入所致的吸入性肺炎的診斷水平。

2.2 引起誤吸的相關(guān)因素 吞咽反射中樞位于延腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，也與基底核有關(guān)，當(dāng)患有基底核的腦梗死、帕金森病等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，很容易發(fā)生吞咽反射低下，尤其是夜間，吞咽反射降低往往同時(shí)伴有咳嗽反射低下。誤吸有兩類:顯性誤吸和隱性誤吸。不伴咳嗽的誤吸稱隱性誤吸，與進(jìn)食、飲水無(wú)關(guān)。臨床多見(jiàn)的是隱性誤吸，多發(fā)生于夜間睡眠中，故吸入性肺炎被稱為“夜間獲得性肺炎”。高齡是吸入性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是由于隨著個(gè)體年齡的增長(zhǎng)，呼吸系統(tǒng)發(fā)生了一些與年齡相關(guān)的結(jié)構(gòu)與功能的變化，從而導(dǎo)致肺臟防御機(jī)制的破壞，肺臟的彈性回縮力下降，有效咳嗽能力和黏液纖毛系統(tǒng)廓清能力的下降及損害，最終引起誤吸后的分泌清除能力呈增齡性下降，致吸入性肺炎的發(fā)生。國(guó)外報(bào)道〔4〕，健康老人(特別是＞80歲)100%存在吞咽功能障礙和咳嗽反射的減退;高齡社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者中71%存在隱性的誤吸。引起老年人誤吸的重要危險(xiǎn)因素還有:①胃酸pH上升，口腔衛(wèi)生條件差、齲齒唾液分泌減少;②常合并一些基礎(chǔ)疾病如腦血管疾病、老年癡呆、糖尿病、帕金森病、COPD等;③常有服藥史如:鈣離子拮抗劑、鎮(zhèn)靜劑、茶堿類等;④老年人宿主防御功能減退、營(yíng)養(yǎng)不良、集體居住、近期住院史、氣管插管、留置胃管和近期手術(shù)等均為老年人易患肺炎的危險(xiǎn)因素。其中最重要的是年齡和基礎(chǔ)疾病。

2.3 早期誤吸護(hù)理綜合干預(yù)的意義和策略 由于老年吸入性絕大多數(shù)為隱性誤吸，經(jīng)抗生素治愈后，極易反復(fù)再發(fā)，因此，如何防止隱性吸入的發(fā)生，成為本病治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)?？偨Y(jié)本科室收治的112例高危誤吸老年患者并發(fā)肺炎的護(hù)理體會(huì):以防治誤吸為中心的系統(tǒng)化護(hù)理優(yōu)化了護(hù)理流程，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理觀念上的轉(zhuǎn)變，提高了護(hù)理質(zhì)量，形成新的、集誤吸護(hù)理診斷、心理疏導(dǎo)、家屬協(xié)作、康復(fù)，以及從口腔護(hù)理到進(jìn)餐標(biāo)準(zhǔn)體位和時(shí)間的制定于一體的誤吸綜合干預(yù)體系，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的護(hù)理行為系統(tǒng)，對(duì)防治老年吸入性肺炎的發(fā)生和發(fā)展起到了一定的推動(dòng)作用。

本組(干預(yù)組)在預(yù)防老年吸入性肺炎的護(hù)理內(nèi)容方面并沒(méi)有單純局限于對(duì)疾病護(hù)理。采取集護(hù)理、醫(yī)療、社會(huì)、心理、康復(fù)于一體的綜合干預(yù)策略，主要措施有，①護(hù)理診斷:重點(diǎn)對(duì)＞65歲的老年人，具有意識(shí)障礙;或伴有高危誤吸因素的原發(fā)病患者如:腦血管疾病、極度衰弱、老年癡呆、帕金森病等，觀察其吞咽、飲水、排痰、進(jìn)食狀況，評(píng)估誤吸可能;②宣教:既向家屬又向患者反復(fù)宣教識(shí)別誤吸發(fā)生的主要癥狀和體征，認(rèn)識(shí)哪類患者有誤吸危險(xiǎn)及預(yù)防誤吸的方法，明確進(jìn)食的注意事項(xiàng)及誤吸的一般急救措施;③重視口腔護(hù)理:其內(nèi)容已不再是狹義的口腔清潔，而是廣義的有口腔科醫(yī)生參與的口腔整體治療護(hù)理及康復(fù)。不僅減少口腔病原菌，而且刺激口腔黏膜 P物質(zhì)釋放，改善吞咽反射，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生，除一般口腔清潔外，堅(jiān)持每日三餐后刷牙，并對(duì)舌苔、牙周病、齲齒、齒垢等進(jìn)行治療，每日行口腔護(hù)理3次以上，及時(shí)清除口腔中殘留的食物和液體;④建立嚴(yán)格的進(jìn)食管理標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)食體位盡量采取坐位和半臥位，病情不允許抬高床頭時(shí)，可采取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)功能代償，進(jìn)食后保持進(jìn)食時(shí)的體位，取半臥位或坐位30～60 min，不要立即做口腔護(hù)理、翻身、拍背、吸痰，以免惡心刺激食物反流和誤吸。如病情需要采取鼻飼，原則上每4 h進(jìn)餐一次，每次量不超過(guò)200～250 ml，餐前了解胃潴留，如胃腸動(dòng)力差則增加進(jìn)餐的次數(shù)，餐后床頭抬高45°至少1～1.5 h;⑤促進(jìn)有效排痰:多翻身、拍背，鼓勵(lì)患者深呼吸，并用力咳嗽，以助深部痰液咳出。對(duì)痰液黏稠者，可先行霧化吸入，并輔以叩背，促進(jìn)排痰;對(duì)意識(shí)障礙不能自行排痰者，采用吸引器吸引;⑥吞咽障礙功能康復(fù)指導(dǎo):包括吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，吸吮訓(xùn)練，并反復(fù)練習(xí)，直至產(chǎn)生中度的吸吮力量和有效的吞咽動(dòng)作。加強(qiáng)口面部肌群運(yùn)動(dòng)，囑患者每日做開(kāi)閉頜、鼓腮、咀嚼、空吞咽等動(dòng)作以及發(fā)音訓(xùn)練，合適的舌部運(yùn)動(dòng)等。總之，早期有計(jì)劃地向高危誤吸的老年人群實(shí)施有針對(duì)性的綜合干預(yù)及康復(fù)護(hù)理，對(duì)防治吸入性肺炎的發(fā)生、發(fā)展與反復(fù)至關(guān)重要;同時(shí)通過(guò)健康教育，明顯提高了患者的防病治病能力，改善了其生活質(zhì)量，促進(jìn)了疾病的康復(fù)。

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