陳曉麗 張 輝 郭麗紅 姜 華

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院循環(huán)二科，吉林 吉林 132001)

中年女性肥厚梗阻型心肌病較常見(jiàn)，僅次于冠心病，以左心室(右心室)呈非對(duì)稱性的室間隔肥厚為特征，導(dǎo)致主動(dòng)脈前庭收縮期壓力階差(LVOTPG)，致心律失常和猝死較常見(jiàn)〔1〕。目前常用藥物、雙腔起搏器等治療方法，但存在藥物不良反應(yīng)、起搏無(wú)效等問(wèn)題〔2〕。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈室間隔消融術(shù)是治療肥厚型梗阻性心肌病的一種新術(shù)式，其實(shí)質(zhì)是經(jīng)皮穿刺進(jìn)入，使用化學(xué)方法使室間隔肥厚程度減輕，主動(dòng)脈前庭增寬，達(dá)到降低收縮期壓力階差、改善患者臨床癥狀、提高生存質(zhì)量的目的〔3〕。本文擬監(jiān)測(cè)消融術(shù)后心肌酶的變化及相應(yīng)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月至2009年5月38例女性患者，年齡38～50歲，平均(44±0.16)歲。術(shù)前常規(guī)胸片、心肌酶、血離子、腎功能等各項(xiàng)檢查均正常。心臟彩色多普勒掃描均符合肥厚型梗阻性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合室間隔化學(xué)消融術(shù)的手術(shù)指征:梗阻位于主動(dòng)脈瓣下而非心室中部或其他部位，室間隔厚度≥15 mm;有明顯的勞累性氣短、眩暈、心悸、心功能不全等臨床癥狀;藥物療效不佳，或不能耐受藥物治療;導(dǎo)管測(cè)壓:主動(dòng)脈前庭壓差(LVOTG)靜息時(shí)≥50 mmHg，或靜息時(shí)≥30 mmHg，同時(shí)應(yīng)激時(shí)≥70 mmHg;心臟血管解剖適合行室間隔化學(xué)消融術(shù)。排除不能確定間隔支或球囊在間隔支內(nèi)固定不確定因素〔4〕。

1.2 方法 (1)手術(shù)方法:常規(guī)消毒腹股溝區(qū)，鋪無(wú)菌單，局麻成功后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈測(cè)定左心室和主動(dòng)脈壓力階差，同時(shí)經(jīng)左股靜脈置入臨時(shí)起搏器至右心室，連接體外備用;再經(jīng)左股動(dòng)脈置6F導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影，同時(shí)將導(dǎo)絲送入左前降支第一間隔支，并送入球囊導(dǎo)管，以6～8個(gè)大氣壓擴(kuò)張球囊，根據(jù)氣壓降低情況判定病變血管。靜脈注射3～5 mg哌替定(杜冷丁)后通過(guò)球囊中心腔緩慢注入99%無(wú)水酒精5 ml進(jìn)行消融，球囊保持充盈狀態(tài)，觀察顯示消融術(shù)成功后撤出球囊導(dǎo)管。(2)術(shù)后心肌酶監(jiān)測(cè):術(shù)后送CCU，嚴(yán)密觀察心電變化，術(shù)后每4 h測(cè)心肌酶，連續(xù)監(jiān)測(cè)6次;之后每天檢測(cè)心肌酶，連續(xù)監(jiān)測(cè)2次。分別記錄患者術(shù)后0～8 h，9～16 h，17～24 h，25～72 h內(nèi)患者心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)變化以及臨床不良反應(yīng)，如胸悶、胸痛、心源性休克等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 38例中年女性患者消融術(shù)后心肌酶隨時(shí)間變化情況肌酸激酶和肌酸激酶同工酶均在術(shù)后2～3 h內(nèi)開(kāi)始升高，8～9 h達(dá)峰值，并持續(xù)1～2 d，各值在10～16 h內(nèi)達(dá)到最高后開(kāi)始下降;天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶和乳酸脫氫酶均在術(shù)后3～4 h內(nèi)開(kāi)始升高，12～13 h內(nèi)達(dá)高峰，并持續(xù)2～3 d，心肌酶在9～16 h內(nèi)達(dá)到最高后開(kāi)始下降。

2.2 38例中年女性患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 0～8 h內(nèi)，經(jīng)常有胸悶、胸痛、心律失常、胃腸道反應(yīng)、情緒激動(dòng)，多達(dá)40次。9～16 h內(nèi)，胸悶、胸痛、排尿異常、情緒激動(dòng)、疲乏感強(qiáng)，達(dá)12次。17～24 h內(nèi)，心律失常1次。25～72 h內(nèi)，心律失常、情緒激動(dòng)2次。

3 討論

本研究采用的經(jīng)皮室間隔消融術(shù)是用無(wú)水酒精灼傷病變血管的內(nèi)皮，人為造成血栓，導(dǎo)致心肌梗死，減輕左心室主動(dòng)脈前庭肥厚心肌導(dǎo)致的梗阻〔5〕。心肌酶的變化不僅是急性心肌梗死的診斷依據(jù)，也可以評(píng)價(jià)心肌缺血和壞死情況〔6〕。典型的急性心肌梗死后，血液中的心肌酶在9～16 h內(nèi)達(dá)到高峰〔7〕，持續(xù)7～10 d。而消融術(shù)后心肌酶各項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)后8～9 h達(dá)到高峰，說(shuō)明此期心肌細(xì)胞缺血缺氧嚴(yán)重，細(xì)胞膜功能受損，離子通透性增加，而引發(fā)心律失常。本研究證實(shí)術(shù)后如胸悶、胸痛、心源性休克、心律失常等心肌損傷癥狀多發(fā)生于術(shù)后16 h內(nèi)(8 h內(nèi)最多)，不良反應(yīng)的發(fā)生也集中在術(shù)后16 h內(nèi)，這與患者的心肌酶變化時(shí)間相一致，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率和心律的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥心律失常，以免誘發(fā)室顫。同時(shí)防止高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，預(yù)防阿斯綜合征，確保各種搶救設(shè)備(除顫儀、臨時(shí)起搏器)處于應(yīng)急狀態(tài)，此期間也是給予護(hù)理心理干預(yù)的必要期。這也說(shuō)明中年女性體內(nèi)雌激素水平降低、內(nèi)分泌失調(diào)，再者社會(huì)地位而降低，心理因素處于主導(dǎo)地位而易引起心因性病變。

室間隔消融術(shù)人為造成心肌急性缺血、壞死及局限性心肌梗死灶，術(shù)后患者出現(xiàn)如胸悶、胸痛，甚至心源性休克等癥狀，情緒反應(yīng)激烈。女性患者在心肌酶升高期，有17例輕度胸悶、心前區(qū)隱痛等不適，15例有焦慮等情緒反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，臥床休息，減少活動(dòng)量，避免飽食，以減少心肌耗氧。同時(shí)給予積極的心理干預(yù)，患者情緒趨于穩(wěn)定，疼痛好轉(zhuǎn)。4例患者有明顯胸痛，并伴有V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST-T段改變，除常規(guī)處理外，給予硝酸甘油靜滴以緩解癥狀。1例術(shù)后0.5 h出現(xiàn)劇烈胸痛，給予杜冷丁5 mg肌內(nèi)注射，并囑絕對(duì)臥床休息，持續(xù)5～6 L/min吸氧后緩解。因此，在心肌酶的升高期和高峰期應(yīng)保證充足的供氧，減少心肌耗氧量，而后期隨著心肌酶的降低，心肌缺血缺氧逐漸改善，逐步停止吸氧，并適當(dāng)增加活動(dòng)量。20例消融術(shù)術(shù)后早期就出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，心肌酶升高，膈肌受到刺激;再者患者長(zhǎng)時(shí)間禁食水，易引起惡心、嘔吐等各種不適〔8〕。因此在心肌酶的升高期宜進(jìn)流食或半流食，少食產(chǎn)氣和溫涼食物，避免過(guò)度的禁食禁飲。嘔吐頻繁影響進(jìn)食的患者，給予甲氧氯普胺(胃復(fù)安)10 mg肌內(nèi)注射，可基本好轉(zhuǎn)。

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