龐家善 劉永琳

1廣西壯族自治區(qū)防城港市防城區(qū)婦幼保健院（廣西防城港 538021）

2廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)醫(yī)院（廣西防城港 538021）

中西醫(yī)結(jié)合救治毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭30例

龐家善1劉永琳2

1廣西壯族自治區(qū)防城港市防城區(qū)婦幼保健院（廣西防城港 538021）

2廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)醫(yī)院（廣西防城港 538021）

目的 觀察毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭的療效。方法 用機(jī)械通氣、抗蛇毒血清結(jié)合中醫(yī)藥治療毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭患者。結(jié)果30例全部治愈。結(jié)論 機(jī)械通氣、抗蛇毒血清結(jié)合中醫(yī)藥等綜合治療方法是救治毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭的最有效方法。

毒蛇咬傷 急性呼吸衰竭 機(jī)械通氣 抗蛇毒血清 中醫(yī)藥

毒蛇咬傷是急診科的常見急癥，神經(jīng)毒毒蛇及混合毒毒蛇咬傷引起呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭是主要死亡原因，如果搶救不及時或者不適當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。筆者經(jīng)用機(jī)械通氣、抗蛇毒血清結(jié)合中醫(yī)藥等綜合救治毒蛇咬傷出現(xiàn)急性呼吸衰竭患者30例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1999年1月-2010年6月防城港市中醫(yī)醫(yī)院急診科共收治毒蛇咬傷致呼吸衰竭30例，其中男性27例，女性3例；年齡11～73歲，平均42.20歲；銀環(huán)蛇咬傷11例，金環(huán)蛇咬傷3例，眼鏡王蛇咬傷12例，眼鏡蛇咬傷2例，海蛇咬傷2例。毒蛇咬傷后發(fā)生呼吸衰竭時間45min至35h。臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛，并逐漸出現(xiàn)胸悶，吞咽困難，眼臉下垂，視力模糊，煩躁不安，呼吸困難，甚至呼吸停止。局部體征：咬傷傷口紅、腫、痛等。其中神志清醒24例，昏迷6例；合并心跳停止2例，頻發(fā)性室性早搏2例，急性肺水腫1例，急性腎功能衰竭2例。本組30例病例均符合如下診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）有蛇咬傷病史或特征性癥狀、體征。（2）早期出現(xiàn)頭暈、眼花、吞咽困難、聲音嘶啞。（3）出現(xiàn)雙眼瞼下垂。（4）呼吸費力，呼吸加快，繼而變慢、變淺，甚則呼吸停止。 （5）指尖血氧飽和度＜90%，血氣分析 PaO2＜8kPa。

1.2 治療方法 （1）一般治療。予0.5‰高錳酸鉀溶液2mL在咬傷牙痕周圍局部封閉。靜脈注射地塞米松20～60mg/d、山莨菪堿針10～40mg/d，給予利尿劑，防治感染，糾正酸堿及水/電解質(zhì)紊亂，并發(fā)腎功能衰竭者行血液透析。（2）機(jī)械通氣治療。患者出現(xiàn)呼吸困難或者呼吸淺慢時，及時氣管插管或切開，行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量 8～10mL/kg，呼吸頻率 12～14 次/min，氧濃度 0.35～0.80，通氣模式初始時為輔助/控制（A/C）通氣，待患者意識轉(zhuǎn)清，自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)通氣模式改為同步間歇指令通氣（SIMV）。注意觀察患者胸廓起伏情況，監(jiān)測血氧飽和度，并視病情變化調(diào)整通氣參數(shù)，使其逐漸達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。（3）抗蛇毒血清的應(yīng)用。銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇咬傷者用抗銀環(huán)蛇毒血清8000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴；眼鏡蛇咬傷者用抗眼鏡蛇毒血清1000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴；眼鏡王蛇咬傷者用抗眼鏡蛇毒血清1000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴，抗銀環(huán)蛇毒血清8000U×1支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴；海蛇咬傷者用抗青環(huán)海蛇毒血清（日本蛇族研究所生產(chǎn)＜中日合作研制＞）10mL×2支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴，或用抗眼鏡蛇毒血清1000U×3支兌入5%葡萄糖注射液250mL靜滴。用前均皮試，如皮試陽性則予脫敏治療。（4）中醫(yī)藥治療。根據(jù)蛇傷致急性呼吸衰竭的毒蛇種類，30例病例中屬風(fēng)毒證16例，屬風(fēng)火毒證14例，治宜祛風(fēng)解毒、化痰解痙，方選蛇傷Ⅱ號：白花蛇舌草30g，半邊蓮30g，白芷15g，防風(fēng)15g，膽南星 15g，僵蠶 12g，蜈蚣 3 條，全蝎 5g，大黃 10g，虎杖10g，黃連10g，黃柏10g，甘草5g。能口服者日煎1劑，分次內(nèi)服；不能口服者用濃煎中藥鼻飼。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈：全身和局部癥狀全部消失，自主呼吸恢復(fù)，動脈血氣分析PaO2及其他化驗檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：自主呼吸恢復(fù)，癥狀好轉(zhuǎn)，但呼吸不夠暢順，留下輕度腦后遺癥，或兩肢體功能輕度受限。有效：自主呼吸恢復(fù)，血氣分析正常，但留下嚴(yán)重腦部后遺癥。無效：全身或局部癥狀無減輕，傷口無愈合。

2 結(jié) 果

30例呼吸衰竭患者經(jīng)機(jī)械通氣、應(yīng)用抗蛇毒血清及綜合治療后，全部治愈。通氣時間 5～136h，平均 16.30h；住院天數(shù)3～16d，平均 8.50d。

3 討 論

早期進(jìn)行機(jī)械通氣是成功搶救毒蛇咬傷致呼吸衰竭的關(guān)鍵。神經(jīng)毒毒蛇的毒素既能阻斷運動終板的神經(jīng)介質(zhì)的釋放又能阻斷介質(zhì)與受體的結(jié)合［3］。目前認(rèn)為主要是神經(jīng)毒素與突觸后膜的膽堿能受體結(jié)合，使運動神經(jīng)未稍釋放的遞質(zhì)——乙酰膽堿不能作用于N2受體，從而產(chǎn)生非去極化型神經(jīng)－肌肉阻斷作用。另外，也可作用于運動神經(jīng)末梢，使其釋放乙酰膽堿增多，隨后又阻止釋放，從而導(dǎo)致末梢無足夠的遞質(zhì)與膽堿能受體結(jié)合，引起骨骼肌呈遲緩性癱瘓，致外周性呼吸麻痹。機(jī)械通氣是治療毒蛇咬傷致呼吸衰竭的最有效方法，機(jī)械通氣可以對心、腦及全身重要器官供氧沒有中斷，為用抗蛇毒血清中和蛇毒素、解除神經(jīng)肌肉阻滯創(chuàng)造了關(guān)鍵的條件。因此，及時予氣管插管或切開行機(jī)械通氣，改善呼吸功能是搶救成功的關(guān)鍵。當(dāng)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒蛇或混合毒蛇咬傷，患者出現(xiàn)鼻翼扇動，發(fā)紺，眼瞼下垂，呼吸變慢或極不規(guī)則時，即應(yīng)盡快進(jìn)行氣管插管或切開，切勿等到呼吸停止后再行人工通氣，若呼吸停止后再予氣管插管或切開則死亡率高。毒蛇咬傷致呼吸衰竭，若能及時插管行人工通氣，此時患者仍有微弱的自主呼吸，可通過其吸氣觸發(fā)機(jī)械送氣，可以選擇SIMV，這有助于患者自主呼吸的恢復(fù)，并縮短通氣時間。若患者自主呼吸完全停止，則要選用輔助/控制（A/C）通氣模式。

抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷的特效藥，目前尚無其他藥物療效可以超過它［4］。其療效取決于給藥時間，給藥越早效果越好，因為抗蛇毒血清只對血液中游離的蛇毒有效，若蛇毒已與組織器官結(jié)合并造成損害，則對組織器官無保護(hù)作用，也不能減輕中毒癥狀。臨床上可根據(jù)毒蛇種類采用同屬相應(yīng)抗蛇毒血清，如金環(huán)蛇咬傷可用抗銀環(huán)蛇毒血清治療；眼鏡王蛇咬傷可用抗眼鏡蛇毒血清治療，同時合用抗銀環(huán)蛇毒血清效果更好；海蛇咬傷如果沒有抗青環(huán)海蛇毒血清，可選用抗眼鏡蛇毒血清治療。毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭均屬毒蛇咬傷危重癥，故應(yīng)加大抗蛇毒血清的用量（常規(guī)用量的2～3倍）。地塞米松和山莨菪堿，可防治多系統(tǒng)器官功能衰竭，特別是防止腎功能的損害。地塞米松還有抗炎，抗過敏，抗毒，抗休克的作用，所以地塞米松和山莨菪堿是搶救蛇傷的常用藥。利尿劑可防治急性腎功能衰竭、心功能衰退竭。高錳酸鉀是強(qiáng)氧化劑，可滅活蛋白質(zhì)、多肽等物質(zhì)，能破壞蛇毒的毒性，所以用高錳酸鉀局部封閉，對滅活殘留于傷口的毒素，防止更多的蛇毒素吸收起重要作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇咬傷屬風(fēng)毒證，眼鏡王蛇、眼鏡蛇咬傷屬風(fēng)火毒證，風(fēng)火均為陽邪，輕揚善變，傷陰耗液，具有發(fā)病急，變化快，病勢兇險的特點。治宜祛風(fēng)解毒，化痰止痙。方選蛇傷Ⅱ號治療，方中白花蛇舌草、半邊蓮、白芷是治療毒蛇咬傷的要藥，功能清熱利水、祛風(fēng)解毒；防風(fēng)、膽南星、僵蠶、蜈蚣、全蝎等配合可祛風(fēng)解毒，化痰止痙；大黃、虎杖苦寒瀉熱，黃連、黃柏清熱解毒，助大黃、虎杖導(dǎo)火毒邪下行。實踐證明，中醫(yī)藥治療毒蛇咬傷能減輕臨床癥狀，減少并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)有極高的臨床價值。

［1］覃公平.中國蛇毒學(xué)［M］.南寧：廣西科學(xué)技術(shù)出版社，1998：752－753.

［2］陳貴廷，薛賽琴.最新國內(nèi)外診療標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：學(xué)苑出版社，1992：850.

［3］梁平，余培南.銀環(huán)蛇傷中毒致呼吸衰退竭行氣管切開術(shù)時機(jī)選擇的研究［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，5（3）：65－67.

［4］覃公平.中國蛇毒學(xué)［M］.南寧：廣西科技出版社，1999：549，673.

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