劉曉權(quán) 陶志東

浙江省慶元縣中醫(yī)院（浙江慶元 323800）

硬膜外麻醉下整脊手法治療腰椎間盤突出癥88例

劉曉權(quán) 陶志東

浙江省慶元縣中醫(yī)院（浙江慶元 323800）

目的 觀察硬膜外麻醉下整脊手法治療腰椎間盤突出癥效果。方法 選擇腰椎間盤突出癥患者88例，硬膜外麻醉成功后注入封閉藥物，置于牽引床牽引20～30min，再行手法治療。結(jié)果 治愈55例，好轉(zhuǎn)24例，未愈9例，總有效率89.77%。結(jié)論 硬膜外麻醉下整脊手法治療腰椎間突出癥，集合了硬膜外阻滯治療和中醫(yī)手法治療的共同優(yōu)點，是一種安全、有效、痛苦少、療程短的治療方法，特別適合在基層醫(yī)院開展。

腰椎間盤突出癥 麻醉 硬膜外 中西醫(yī)結(jié)合

腰椎間盤突出癥為臨床常見病，目前尚無特效療法。我院麻醉科與骨傷科合作，自2004年開始在硬膜外麻醉下以整脊手法治療腰椎間盤突出癥，取得顯著療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組88例，男性63例，女性25例；年齡25～65歲，平均42.50歲；發(fā)病時間7d至5年，平均4個月；重體力勞動者30例，輕體力工勞動者58例；CT掃描示L3～4椎間盤突出者 6 例，L4～5者 24 例，L5～S1者 28 例，L3～4伴 L4～5者 4 例，伴 L5～S1者 2 例，L4～5伴 L5～S1者 21 例，L3～S13 節(jié)段突出者 3 例； 突出物偏右者33例，偏左者40例，中央型7例；癥狀表現(xiàn)為單純腰痛者7例，單側(cè)肢體疼痛者41例，腰痛伴下肢疼痛者32例，雙下肢疼痛者 8 例；直腿抬高 20～45°者 26 例，45～70°者 49 例，70°以上者13例；伴有突出物鈣化或后縱韌帶鈣化者6例，伴椎管狹窄者8例，伴心血管疾病者4例。所有病例就診前均未接受過正規(guī)治療，并經(jīng)影像學(xué)檢查排除椎體腫瘤、結(jié)核等其他疾病。

1.2 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備?；颊呷朐汉蠹从枧P床練習(xí)大小便，術(shù)前1d給予番瀉葉30g，分2次開水沖服，或肥皂水灌腸以清潔腸道，術(shù)前禁食8～12h。（2）硬膜外腔麻醉?；颊邆?cè)臥位，皮膚消毒后，于病變上一椎間隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置入硬膜導(dǎo)管，注入1.5%利多卡因+0.6%羅哌卡因混合液15mL，15～20min后，麻醉平面固定于T8～10；再行確炎舒松-A針25mg+維生素B12針4mL+生理鹽水10mL緩慢注入硬膜外腔。觀察5～10min，患者生命體征平穩(wěn)，搬到牽引床上，牽引質(zhì)量50～65kg，牽引20～30min后，將患者平抬至專用治療床上，準(zhǔn)備手法治療。（3）手法治療。需要3～5名參與者?；颊哐雠P位，術(shù)者先以按揉法，放松腰背部及雙下肢2～3min。手法主要有①直腿抬舉踝背伸法，②斜扳法，③腰椎過伸復(fù)位法，④牽抖法。（4）術(shù)后功能鍛煉。術(shù)后患者絕對臥硬板床休息7～10d，腰部墊一小枕，視患者恢復(fù)情況，第2日即指導(dǎo)其進行腰背肌及直腿抬高鍛煉，每日3～5次，每次10min，并循序漸進逐步加大次數(shù)和力量，以腰腿不痛為原則。1周后在腰圍保護下逐步恢復(fù)行走，3個月內(nèi)禁止屈曲彎腰活動。1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作。好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善，尚需其他輔助治療，不能完全恢復(fù)原工作。未愈：癥狀、體征無改善。

2 結(jié) 果

本組88例在行硬膜外穿刺及注入藥物過程中，有2例置入硬膜外導(dǎo)管后，注入局麻藥出現(xiàn)局麻中毒的癥狀，表現(xiàn)為一過性的呼之不應(yīng)，回抽導(dǎo)管見鮮紅血液，等待20min后，無特殊不適，更改部位再行穿刺和麻醉。平均住院22d，經(jīng)3個月至3年的隨訪，平均隨訪12個月，結(jié)果治愈55例，好轉(zhuǎn)24例，未愈9例，總有效率89.77%。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛最為常見的原因之一，發(fā)病機理目前比較公認(rèn)的是突出物對神經(jīng)根的機械壓迫，化學(xué)刺激及自身免疫反應(yīng)。手術(shù)證實，椎間盤突出附近的神經(jīng)根常有充血、水腫、炎癥變化［1］。

3.1 藥物的作用 在進行硬膜外腔麻醉時，注入確炎舒松以利于降低毛細血管通透性，減輕充血，抑制炎癥滲出，抑制免疫反應(yīng)，消除水腫，從而起到鎮(zhèn)痛作用。維生素B12可供給神經(jīng)細胞能量，促使受壓神經(jīng)再生，恢復(fù)傳導(dǎo)功能。同時可產(chǎn)生類似“液體刀”的分離效應(yīng)以達到分離突出物與神經(jīng)根的粘連，解除間盤組織壓迫硬膜囊、神經(jīng)根，打破這種緊密的病理關(guān)系［2］，使手法治療時的機體局部環(huán)境大大改善。90%以上的腰椎間盤突出癥經(jīng)過正規(guī)的保守治療可以得到改善甚至痊愈，而其中硬膜外阻滯治療是所有保守治療中一種有效的方法，此種方法把有效的藥物直接注射到病變部位，具有治療周期短，患者痛苦小，見效快的優(yōu)點，但硬膜外阻滯治療和硬膜外麻醉一樣存在著操作風(fēng)險，須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施［3］。

3.2 手法的作用 （1）直腿抬舉踝背伸法是通過牽拉腘繩肌和坐骨神經(jīng)，以擴大神經(jīng)過敏根管，松解神經(jīng)根與突出物的粘連，消除水腫，吸收炎癥，能緩解腰部肌肉和骶棘肌的緊張狀態(tài)［4］，尤其是踝在外展、內(nèi)收、中立3個位置上的加壓背伸，使神經(jīng)根進一步得到松解。（2）斜扳法可使腰椎旋轉(zhuǎn)，在椎體轉(zhuǎn)動的過程中緊壓神經(jīng)根的突出物可以遠離神經(jīng)根1～1.5cm，起到了變位與松解粘連的作用，不再對神經(jīng)根壓迫刺激［5］。斜扳時小關(guān)節(jié)突等構(gòu)成神經(jīng)根管壁的結(jié)構(gòu)發(fā)生定向移位，可直接擴大神經(jīng)根管或牽拉緊張小關(guān)節(jié)囊和黃韌帶而擴大神經(jīng)根管。（3）腰椎過伸復(fù)位法可使椎間隙充分的舒展，通過椎體的微動，可以使突出物產(chǎn)生的沖擊力分解，有利于松解粘連，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，起到了明顯的緩解疼痛作用。（4）牽抖法可以解除腰肌痙攣，有利于改變膨出椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系，緩解神經(jīng)根所受到的刺激和壓迫，牽開被嵌頓的小關(guān)節(jié)滑膜，松解粘連組織達到調(diào)整和恢復(fù)脊椎平衡性的目的。其他輔助手法可起到放松肌肉，松解粘連組織，促進血液循環(huán)，加速對炎癥代謝產(chǎn)物的吸收，使腰腿痛癥狀得以徹底緩解。謝維兵［6］認(rèn)為手法最終起到的作用是靠減輕施加給突出物的壓力來起作用的，而不是靠改變突出物的位置來作用的。我們在行腰椎間盤突出的手術(shù)中發(fā)現(xiàn)手法對于纖維環(huán)完整的突出物有一定的位置改變，盡管手法前后影像學(xué)無明顯改變，因此可以認(rèn)為手法治療作用是一方面解除了腰肌的緊張狀態(tài)和改變了腰椎結(jié)構(gòu)［6］，另一方面是可以有一定程度的改變神經(jīng)根或突出物的位置，本組治療的結(jié)果也證實了這一點。

3.3 注意事項 （1）本法對于單純性的椎間盤突出效果較好，而對于中央型、多節(jié)段、游離型的椎間盤突出，或合并有椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄，椎管粘連明顯；結(jié)核、腫瘤、椎管內(nèi)韌帶和突出的間盤組織鈣化，椎管畸形者則效果欠佳或無效，甚至加重癥狀。所以術(shù)前需認(rèn)真查體，并結(jié)合X片，CT或MRI檢查，明確診斷，選擇合適病例。（2）麻醉操作時應(yīng)注意，切忌將藥液誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)。（3）術(shù)前應(yīng)清潔腸道及進行床上訓(xùn)練大小便。（4）術(shù)后應(yīng)及時指導(dǎo)患者進行功能煅煉，并須絕對臥床休息7～10d，3個月內(nèi)禁止彎腰活動及搬重物以鞏固療效。

結(jié)合以上分析，硬膜外麻醉下整脊手法治療腰椎間突出癥，安全，有效，痛苦少，療程短，特別適合在基層醫(yī)院開展。

［1］胡有谷.腰椎間盤突出癥［M］.2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1311.

［2］閔大聯(lián)，徐文英，強明華.硬膜外注藥加輕手法推拿治療腰椎間盤突出癥［J］.中國骨傷，2002，15（2）：1041.

［3］陳濟民.硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥1000例療效觀察［J］.頸腰痛雜志，2009，30（4）：366-367.

［4］辛本忠，卿茂盛，李昂.大推拿手法對腰椎間盤突出的功能及相關(guān)肌群的影響［J］.中醫(yī)正骨，2006，18（2）：81.

［5］侯筱魁，董凡，戴克戎.屈曲和后伸推拿時腰椎小關(guān)節(jié)的運動學(xué)研究［J］.中國骨傷，1992，5（2）：51.

［6］謝維兵.推拿手法對腰椎間盤突出癥突出物的作用：附100例臨床觀察 ［J］.頸腰痛雜志，2003，24（2）：1041.

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