周文學(xué)

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

抗菌藥對(duì)防治感染性疾病做出了巨大的貢獻(xiàn)，但由于臨床的不合理應(yīng)用，目前國(guó)內(nèi)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中有40%死于抗菌藥濫用。據(jù)WHO估計(jì)，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國(guó)是20%、英國(guó)是22%。而我國(guó)抗菌藥物的使用率為60%～70%，過度使用和濫用的情況已很突出，中國(guó)已成為世界上濫用抗菌藥最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，濫用抗菌藥問題已是一個(gè)世界性難題。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥物工作者，應(yīng)該指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何正確應(yīng)用抗菌藥，以使病人得到良好的綜合藥物治療服務(wù)。綜合文獻(xiàn)[1-3]，對(duì)抗菌藥濫用的危害及其合理用藥進(jìn)行闡述。

1 濫用抗菌藥的危害

1.1 細(xì)菌耐藥性增高

我國(guó)感染性疾病的發(fā)病率和病死率沒有明顯下降，這說(shuō)明病原菌的耐藥性越來(lái)越強(qiáng)，難治性感染越來(lái)越多。據(jù)資料顯示：喹諾酮類抗菌藥進(jìn)入我國(guó)僅20多年，耐藥率已達(dá)60%～70%；銅綠假單胞菌對(duì)高檔抗菌藥的耐藥率達(dá)40%～50%；肺炎鏈球菌，過去對(duì)青霉素、紅霉素、磺胺類等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎均出現(xiàn)耐藥；耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬(wàn)古霉素外對(duì)四環(huán)素、氯霉素、紅霉素的耐藥率高達(dá)60%～80%；曾使肺炎、肺結(jié)核的病死率降低了80%的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥現(xiàn)在是70%肺炎球菌耐藥；腸球菌對(duì)青霉素、氨芐青霉素耐藥率達(dá)20%～25%，對(duì)紅霉素、磺胺、慶大霉素耐藥率高達(dá)50%～70%，而對(duì)第3代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥的耐藥率在10%～15%以內(nèi)。由于抗菌藥的濫用，使病菌抗藥性成為控制醫(yī)院感染的一大難題。臨床病原菌對(duì)常用抗菌藥如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類和喹諾酮類藥物的耐藥尤為突出。以肺炎鏈球菌為例，有些醫(yī)院已將抗菌25%。濫用抗菌藥不僅造成巨大的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，還會(huì)使耐藥菌株增加，抗菌藥壽命縮短，疾病療程延長(zhǎng)，病人病死率升高。

1.2 最大的受害者是兒童

由于兒童的各種器官發(fā)育還不成熟，對(duì)藥物的吸收、代謝、排泄功能不及成年人，很容易或者潛在地傷害兒童的身體健康。氨基糖苷類抗生素容易造成兒童的耳聾和腎功能的損害，喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星等對(duì)兒童引起軟骨發(fā)育障礙，氯霉素則可導(dǎo)致骨髓抑制和灰嬰綜合征，四環(huán)素類最惡劣的影響是造成兒童體內(nèi)正常菌群的破壞降低兒童機(jī)體抵抗力，引起二重感染如鵝口瘡、念珠菌腸炎、全身性念珠菌、曲菌感染等；扁桃體炎、兒童哮喘病的增多等與濫用抗菌藥有很大關(guān)系。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證實(shí)，在我國(guó)200多萬(wàn)聾啞兒童中，因?yàn)E用抗生素而引起藥物中毒性耳聾患兒就超過100萬(wàn)，每年仍以2萬(wàn)～4萬(wàn)的速度在增長(zhǎng)。

1.3 造成的經(jīng)濟(jì)損失巨大

目前，世界各國(guó)住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為10%～20%，其中的5%出現(xiàn)致殘、致畸、致死、住院時(shí)間延長(zhǎng)等嚴(yán)重后果，住院死亡人數(shù)中有3.6%～25%是藥源性死亡，許多患者家屬還認(rèn)為病人是生病致死的。據(jù)估計(jì)，國(guó)內(nèi)住院病人中，藥源致死的至少在20%以上。我國(guó)住院病人抗菌藥物的費(fèi)用占總費(fèi)用的50%以上，而國(guó)外僅為15%～30%。WHO的資料顯示，國(guó)內(nèi)住院患者的抗生素使用率高達(dá)80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際水平?，F(xiàn)在一出現(xiàn)感染就用抗菌藥，甚至用最強(qiáng)的抗生素，將來(lái)如發(fā)生嚴(yán)重感染，將無(wú)藥可救。

1.4 各種感染性疾病出現(xiàn)率明顯增高

濫用抗菌素主要引起以下感染性疾?。孩賯文ば越Y(jié)腸炎：較為常見。能引起偽膜性結(jié)腸炎的抗生素有β-內(nèi)酰胺類、復(fù)方新諾明、林可霉素、四環(huán)素及氯霉素，尤以氯林可霉素及林可霉素的發(fā)病率為高，約占10%。萄球菌感染長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，可并發(fā)葡萄球菌性腹瀉及小腸炎，病死率可高達(dá)60%。②真菌感染：由于廣譜抗生素的大量使用，真菌感染的出現(xiàn)率明顯增加，20世紀(jì)80年代較60年代升高2.5倍，多在用藥1周以上時(shí)發(fā)生感染。③結(jié)核分支桿菌感染：已經(jīng)銷聲匿跡的結(jié)核病卷土重來(lái)，肺結(jié)核重新成為一種常見病，其原因與多藥耐藥性分枝結(jié)核桿菌的蔓延有關(guān)。④銅綠假單胞菌感染：據(jù)報(bào)道，院內(nèi)獲得性肺炎由銅綠假單胞菌所致的感染占17.1%～ 26.9%，是醫(yī)院感染中的嚴(yán)重肺炎抑制，病死率較高。⑤肺炎球菌感染：藥物相互干擾患肺炎球菌引起的腦膜炎，用青霉素、氯霉素、四環(huán)素治療時(shí)，則產(chǎn)生拮抗作用，氯霉素和四環(huán)素可削弱青霉素的治療作用。⑥其他感染：如Β-內(nèi)酰胺類、TMP-SMZ引起白細(xì)胞總數(shù)減少、凝血酶原時(shí)間（PT，Prothrombin time）減少；β-內(nèi)酰胺類可引起自身免疫性溶血性貧血，TMP—SMZ可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血，氯霉素引起的再生障礙性貧血。Β-內(nèi)酰胺類、TMP-SMZ還可引起皮疹。

2 抗菌藥的合理應(yīng)用

2.1 藥物的選擇和應(yīng)用原則

①劑量和療程要足夠，以免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。②充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的防御機(jī)能，如適當(dāng)休息、糾正水電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素、治療貧血等。③病毒性感染除有繼發(fā)細(xì)菌感染外，一般不用抗菌藥。④除病情嚴(yán)重同時(shí)懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗菌藥物。⑤某些藥物如青霉素G不宜在皮膚或粘膜局部用藥，否則易發(fā)生過敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。⑥選用藥物優(yōu)先考慮價(jià)廉、易得、不良反應(yīng)少者，不要盲目追求價(jià)格昂貴的新藥。

2.2 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合使用抗菌藥必須有嚴(yán)格的指征，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同作用的治療效果，而不應(yīng)該形成拮抗作用。在4類抗菌藥物中，①繁殖期或速效殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類），②靜止期或慢效殺菌劑（氨基甙類、多粘菌素類），③速效抑菌劑（四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類），④慢效抑菌劑（磺胺類）等，①和③具有拮抗作用。

2.3 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗菌藥物特別是抗生素用于預(yù)防比例較大，約占30%～40%，實(shí)際上有效者僅限于少數(shù)情況，應(yīng)嚴(yán)加控制。以下情況屬于有效的預(yù)防：①防止細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。適用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進(jìn)行口腔或尿路手術(shù)之前，以及心臟手術(shù)之前，常用青毒素G或氨芐青霉素；②防止風(fēng)濕熱發(fā)作。適用于風(fēng)濕性心臟病兒童或成人經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽部感染者，常用芐星青霉素或普魯卡因青霉素；③氣性壞疽的預(yù)防，如復(fù)雜外傷或戰(zhàn)傷，常用青霉素G；④結(jié)腸手術(shù)前口服氨基甙類抗生素及甲硝唑以殺滅腸道細(xì)菌，防止術(shù)后感染；⑤接觸感染者的預(yù)防，如接觸過流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病或白喉而無(wú)免疫力者，宜用相應(yīng)藥物預(yù)防。

濫用抗菌藥物已使人們付出了沉重的代價(jià)。我們必須在積極宣傳抗菌素濫用對(duì)人群健康造成的巨大危害，使人們認(rèn)識(shí)到濫用抗菌素的危害，提高自我保健水平。

[1]戴自英,劉裕昆,汪復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué)[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1998:10-42.

[2]趙香蘭.臨床藥代動(dòng)力學(xué)——基礎(chǔ)與應(yīng)用[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2003:114-118.

[3]申正義,孫自鍺,王洪波.湖北地區(qū)臨床分離菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)抗感染化療雜志,2004;4(5):263.