■ 曹榮桂

積極推動綜合改革整體提升縣級醫(yī)院能力和水平

■ 曹榮桂①

縣級醫(yī)院 醫(yī)院改革

圍繞國務(wù)院和衛(wèi)生部要求優(yōu)先發(fā)展縣級醫(yī)院并將其作為公立醫(yī)院改革的突破口、重點推進(jìn)的思路，就縣級醫(yī)院改革在公立醫(yī)院改革中的重要地位和作用，我國縣級醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀和問題，當(dāng)前一些地方在推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革方面的主要做法和進(jìn)展進(jìn)行了論述，就推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革，整體提升縣級醫(yī)院能力和水平提出了意見和建議。

①中國醫(yī)院協(xié)會，100013 北京市朝陽區(qū)和平街和平西苑20號樓A101

Author’s address：Chinese Hospital Association, A101, No.20 Building, Heping Xiyuan, Heping Street, Chaoyang District, Beijing, 100013, PRC

經(jīng)過一年多的探索和實踐，公立醫(yī)院改革在整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的地位和作用日益凸顯。在整個公立醫(yī)院改革實踐中，由于縣級醫(yī)院在縣域醫(yī)療衛(wèi)生單位中實力最強(qiáng)、影響最大，直接服務(wù)9億群眾，是我國公立醫(yī)院服務(wù)體系的網(wǎng)底，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭，是聯(lián)結(jié)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)的樞紐，建設(shè)發(fā)展好縣級醫(yī)院對于推進(jìn)我國公立醫(yī)院改革，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，緩解群眾看病難看病貴問題具有重要的作用。在2011年1月18日召開的國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第八次會議上，李克強(qiáng)副總理強(qiáng)調(diào)，要優(yōu)先發(fā)展縣級醫(yī)院，并將其作為公立醫(yī)院改革的突破口，重點推進(jìn)。國務(wù)院《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》中明確提出要優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級醫(yī)院，在全國范圍內(nèi)選擇300所縣級醫(yī)院開展綜合試點，逐步推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革。

本文擬圍繞國務(wù)院和衛(wèi)生部要求優(yōu)先發(fā)展縣級醫(yī)院并將其作為公立醫(yī)院改革的突破口，重點推進(jìn)的思路就我國縣級醫(yī)院改革發(fā)展談點自己的思考，與大家一起研討。

1 縣級醫(yī)院改革在公立醫(yī)院改革中的重要地位和作用

1.1 縣級醫(yī)院是我國公立醫(yī)院服務(wù)體系的重要組成部分

縣級醫(yī)院是人民群眾看病就醫(yī)的主要場所，承擔(dān)著縣域居民基本醫(yī)療服務(wù)、常見病、多發(fā)病的診療、危急重癥病人救治、重大疑難疾病的初診、處置和轉(zhuǎn)診，是我國公立醫(yī)院服務(wù)體系的重要組成部分，是與群眾關(guān)系最為密切的公立醫(yī)院。除臺灣省以外，我國現(xiàn)有縣級行政單位（不含市轄區(qū)）2003個，占陸地國土面積的94%，縣域居民（包括農(nóng)村居民和小城鎮(zhèn)居民）超過9億，占全國總?cè)丝诘?0%。全國共有縣級醫(yī)院9238所，占全國醫(yī)院總數(shù)的46%?？梢钥闯觯h級醫(yī)院在我國基層醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著核心作用，縣級醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)和能力提升直接關(guān)系著我國3/4居民的健康改善。

1.2 縣級醫(yī)院是我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭

縣醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，并承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)，在滿足群眾看病就醫(yī)需求、應(yīng)對自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障農(nóng)民群眾身體健康等方面發(fā)揮著重要作用?？h級醫(yī)院服務(wù)能力的高低，直接影響到廣大農(nóng)民能否享受經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)步所帶來的好處。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立健全、農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力的不斷加強(qiáng)，都有賴于縣級醫(yī)院的輻射和帶動作用。

1.3 縣級醫(yī)院是聯(lián)結(jié)我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐

縣醫(yī)院承擔(dān)著農(nóng)村地區(qū)患者大病診療，同時，承擔(dān)著城市大醫(yī)院“守門人”的任務(wù)，上接城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，下連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，在我國醫(yī)療服務(wù)體系中起著承上啟下的重要作用。城市大醫(yī)院對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持，必須通過縣醫(yī)院才能充分發(fā)揮。

1.4 縣級醫(yī)院改革對推進(jìn)公立醫(yī)院改革發(fā)揮著重要的作用

按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，積極推進(jìn)縣醫(yī)院改革發(fā)展、全面加強(qiáng)縣域醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)是事關(guān)醫(yī)改全局的重要環(huán)節(jié)。與城市醫(yī)院相比，縣醫(yī)院在功能任務(wù)、組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容方面都相對簡單。同時，縣域?qū)用嫘姓芾淼膮f(xié)調(diào)成本也相對較低，改革較容易推動。就公立醫(yī)院改革試點而言，無論是完善醫(yī)療服務(wù)體系，還是改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理，都與縣級醫(yī)院的能力水平密切相關(guān)。同時，為群眾提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，完成公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的任務(wù)，都需要縣級醫(yī)院的支持和參與?？h醫(yī)院可以率先推進(jìn)改革發(fā)展，為整體推進(jìn)公立醫(yī)院改革發(fā)展探索和積累經(jīng)驗，同時通過增強(qiáng)能力和水平，分流患者，可以緩解城市大醫(yī)院的壓力，為改革城市大醫(yī)院改革與發(fā)展創(chuàng)造條件和動力。

2 縣級醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀和主要問題

2.1 發(fā)展現(xiàn)狀

我國縣級醫(yī)院在保障公民健康中發(fā)揮了重要的歷史作用。但由于醫(yī)療資源配置向城市大醫(yī)院傾斜，縣級醫(yī)院發(fā)展受到較大影響。近幾年，國家逐步認(rèn)識到縣級醫(yī)院在整個醫(yī)院衛(wèi)生體制改革中的重要作用，不斷加大對縣級醫(yī)院的投入，積極推進(jìn)縣級醫(yī)院改革。

2.1.1 縣級醫(yī)院資源總量有所增加。改革開放以來，尤其是近10年來，我國縣級醫(yī)院在機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位數(shù)上都有顯著的增加。2010年，全國共有縣級醫(yī)院9621所，較2005年增長13.23%，縣級醫(yī)院數(shù)占全國醫(yī)院總數(shù)的46%；2010年縣級醫(yī)院實際開放床位132.9萬張，較2005年增長40.72%，縣級醫(yī)院床位數(shù)占全國醫(yī)院總床位數(shù)的39%。

2.1.2 縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量顯著提升。近年來，隨著醫(yī)療保障制度覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平不斷提高，基層醫(yī)療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)，我國縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量也有顯著提升。2010年全國縣級醫(yī)院診療人次近6.9億，較2005年增長46.8%，占全國醫(yī)院總診療人次的33.8%；出院人數(shù)4374萬人，較2005年增長91.6%，占全國醫(yī)院出院人數(shù)的46.1%。

2.1.3 縣級醫(yī)院人力資源總量快速增長，結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化。1980年，我國縣級綜合醫(yī)院有衛(wèi)生人員35.9萬人，目前，全國縣級醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)已達(dá)到156.7萬人，30年間增長了近3倍?？h級醫(yī)院衛(wèi)生人員占全國衛(wèi)生人員總數(shù)的37.1%，較2005年增長26.39%。雖然總量有所增加，但目前縣域?qū)用媲丝谛l(wèi)生人力仍然不足，2009年全國縣域?qū)用婷壳丝卺t(yī)師數(shù)為1.1人，較城市少1.4人，且高職稱、高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員比例較低。全國縣級醫(yī)院研究生學(xué)歷比例為0.5%，與全國醫(yī)院平均水平6.5%還有相當(dāng)大的差距，縣級醫(yī)院大學(xué)本科及以上學(xué)歷衛(wèi)生人員僅占19.4%，也低于全國醫(yī)院平均水平。2.1.4 縣級醫(yī)院科室設(shè)置逐步健全。從全國總體上說，除小兒外科、精神科、結(jié)核病科和疼痛科、重癥醫(yī)學(xué)科外，縣醫(yī)院一級科室開設(shè)率達(dá)到85%以上；內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳、口、麻醉以及主要醫(yī)技科室如檢驗科、影像科達(dá)到95%；急診科開設(shè)率達(dá)90%。

2.2 主要問題

總體來看，縣級醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施條件、人才隊伍建設(shè)、服務(wù)能力和技術(shù)水平等方面還存在較大差距，體制機(jī)制也需要綜合改革。

2.2.1 管理體制和治理機(jī)制不完善。我國城市公立醫(yī)院管理體制和治理機(jī)制中存在的弊端在縣級醫(yī)院也同樣存在。

2.2.2 政府財政投入不足，醫(yī)院公益性淡化。政府對公立醫(yī)院的財政撥款不能對醫(yī)院進(jìn)行足額補償。醫(yī)院既要完成政府下達(dá)的指令性任務(wù)，又要確保自身生存發(fā)展，在經(jīng)營上就難以避免趨利性。目前，縣級醫(yī)院普遍存在負(fù)債經(jīng)營現(xiàn)象。據(jù)調(diào)查，全國90%縣級醫(yī)院負(fù)有債務(wù)，這些負(fù)債大部分只能通過收取患者的醫(yī)療費用來償還。從而直接推動了醫(yī)藥費用的過快上漲。

2.2.3 人才隊伍建設(shè)滯后，嚴(yán)重制約縣級醫(yī)院發(fā)展。高水平的醫(yī)務(wù)人員以及專業(yè)特色人才相對不足，人才隊伍不穩(wěn)定，“引不來、留不住、養(yǎng)不起”現(xiàn)象普遍存在，人才流失率相對較高。醫(yī)院管理人員隊伍良莠不齊，經(jīng)過系統(tǒng)醫(yī)院管理培訓(xùn)者很少。

2.2.4 醫(yī)療設(shè)備配置不足，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后，難以滿足需求。醫(yī)院業(yè)務(wù)用房陳舊落后，存在安全隱患；診療設(shè)備與城市二級醫(yī)院相比，仍存在很大差距，影響了部分診療項目的開展，難以適應(yīng)縣級醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.2.5 醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力相對落后，群眾信任度不高。管理水平亟待提高。

以上問題只能通過改革發(fā)展及相應(yīng)的政策措施引導(dǎo)逐步解決。

3 縣級醫(yī)院改革的主要做法和進(jìn)展

目前，各地在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的指導(dǎo)下，從加大對縣級醫(yī)院的投入和完善縣級醫(yī)院規(guī)劃入手，推進(jìn)改革，取得一些進(jìn)展。由于全面推進(jìn)改革剛剛開始，一些做法和進(jìn)展也較為初步，簡要歸納為以下幾方面。

3.1 大力加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，夯實縣級醫(yī)院的物質(zhì)基礎(chǔ)

按醫(yī)改文件中要求，到2011年通過中央重點支持2000所左右縣級醫(yī)院（含中醫(yī)院）建設(shè)。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部計劃在3年內(nèi)安排投資360億元重點支持全國2176所縣級醫(yī)院建設(shè)，使每個縣至少有1所縣級醫(yī)院基本達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化水平。

根據(jù)中央要求，針對縣級醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)存在的問題，一些地方政府投入大量資金，加強(qiáng)縣級醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施更新改造。河南省提出“五年百億工程”和“縣醫(yī)院發(fā)展倍增計劃”，借助中央資金，計劃利用5年分5批安排107個縣級醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)改造項目，中央和地方兩級政府總投資規(guī)模超過100億元，對全省縣級醫(yī)院改造，使縣級醫(yī)院的總床位數(shù)由6萬張擴(kuò)增至15萬張。

3.2 加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展

近年來，衛(wèi)生部等有關(guān)部門采取多種綜合措施加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。如2005年起組織實施“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”；1110多所三級醫(yī)院與2139所縣級醫(yī)院建立了對口支援和協(xié)作關(guān)系，每年選派2萬余名城市優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展醫(yī)療服務(wù)和人員培訓(xùn)工作；2010年8月衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局又安排6000名縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師到三級醫(yī)院進(jìn)行“一對一”的臨床技能培訓(xùn)等。

一些地方也通過制訂相關(guān)優(yōu)惠政策、加大財政投入、開展對口協(xié)作等多種方式，引進(jìn)培養(yǎng)優(yōu)秀技術(shù)人員，以加強(qiáng)當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院人才隊伍建設(shè)。河南省實施了“5111”工程，計劃用5年時間，投資4億多元，免費為縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)1000名研究生，為縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1萬名本科生，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)1萬名專科生，同時，將全省10萬名注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生全部免費輪訓(xùn)一遍。陜西省寶雞市財政投入600萬元建成寶雞基層人才培訓(xùn)基地，2010年為縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培訓(xùn)各類人員4000多人次，設(shè)立住院醫(yī)師培訓(xùn)基金，選送縣級公立醫(yī)院優(yōu)秀管理人員和學(xué)科帶頭人到省內(nèi)外學(xué)習(xí)深造。

3.3 加強(qiáng)科室能力建設(shè)，充分發(fā)揮網(wǎng)底和龍頭作用

醫(yī)院業(yè)務(wù)科室是醫(yī)院開展醫(yī)療活動的主體， 2009年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院業(yè)務(wù)科室建設(shè)和管理的通知》，要求地方各級衛(wèi)生行政部門對于專業(yè)發(fā)展缺乏可持續(xù)能力的科室要給予有針對性的政策支持。2010年，中央財政安排53.25億元，為2130家縣級醫(yī)院（含以農(nóng)業(yè)人口為主的市轄區(qū)醫(yī)院）配備臨床急需的適宜醫(yī)療設(shè)備，重點加強(qiáng)急診急救、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、婦產(chǎn)科、兒科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科等科室醫(yī)療設(shè)備條件。

針對縣級醫(yī)院科室不健全的問題，一些地方政府也積極加大財政投入，扶持重點專科，提升醫(yī)院科室能力。北京市加強(qiáng)郊區(qū)縣區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，在原有衛(wèi)生支農(nóng)工作基礎(chǔ)上，結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃及農(nóng)民健康需求，重點加強(qiáng)11個郊區(qū)縣區(qū)域醫(yī)療中心的重點學(xué)科建設(shè)工作。遼寧省實施縣醫(yī)院重點?？平ㄔO(shè)工程，根據(jù)全省縣醫(yī)院收治的疾病譜，確定縣醫(yī)院重點發(fā)展的?？?，利用5年的時間，每年爭取財政投入1000萬元，重點發(fā)展一個?？啤?/p>

3.4 以補償機(jī)制改革為突破口，推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新

本次縣級醫(yī)院改革的重要思路是以改革補償機(jī)制為切入點，推進(jìn)體制機(jī)制的綜合改革。目前國家層面正在研究制定《縣級醫(yī)院綜合改革試點工作方案》，各地也在積極探索。江西省2009年選擇4所醫(yī)院開展取消藥品加成試點工作，所有藥品實行零差率銷售，取消藥品加成后的經(jīng)費缺口通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)、增設(shè)藥事服務(wù)費和增加政府投入等途徑補償。試點醫(yī)院當(dāng)年財政補助根據(jù)上一年度藥品收入計算，采取上年預(yù)撥、下年結(jié)算辦法，70%實行一次性預(yù)撥，30%作為績效考核。河南省制定《河南省新農(nóng)合住院患者按病種付費試點工作實施方案》，對省、市、縣三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級定價，首批遴選闌尾炎、腹股溝斜疝等30個病種，在全省30家醫(yī)院開展試點工作，2012年逐步擴(kuò)大到60～100個病種，并逐步由按病種付費過渡到按疾病相關(guān)診斷組預(yù)付費（DRG）。陜西省子長縣以補償機(jī)制改革為突破口，將公立醫(yī)院由差額單位改為全額預(yù)算單位，把過去財政對縣醫(yī)院只核發(fā)70%的工資改為100%核發(fā)。醫(yī)務(wù)人員津貼補助和人才培養(yǎng)費用納入財政預(yù)算?？h財政每年為公立醫(yī)院安排130萬元的專項資金，用于獎勵優(yōu)秀人才。公立醫(yī)院的歷史債務(wù)由縣財政統(tǒng)一打包，逐年清還。醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備更新由縣財政負(fù)擔(dān)。從2008年6月1日起取消了15%的藥品加成，實行零差率銷售，醫(yī)院因此形成的減收由財政補貼。

3.5 加強(qiáng)內(nèi)部管理，推進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)和發(fā)展

加強(qiáng)內(nèi)部管理是縣級醫(yī)院發(fā)展的重要手段，國家近期加大了對縣級醫(yī)院信息化建設(shè)和內(nèi)部管理的支持力度。2010年在中西部?。▍^(qū)、市）各選擇1所有較強(qiáng)實力的三級甲等綜合醫(yī)院和地處偏遠(yuǎn)的5個縣各1所綜合醫(yī)院，建立基層遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)。12所部屬（管）綜合醫(yī)院與西部12個?。▍^(qū)、市）省會城市各1所三級甲等綜合醫(yī)院及偏遠(yuǎn)地市的1所綜合醫(yī)院，建立高端遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)。

部分縣級醫(yī)院在實施人事和收入分配制度改革、開展臨床路徑和優(yōu)質(zhì)護(hù)理、建立信息系統(tǒng)等方面進(jìn)行了一些探索。山東省濰坊市縣級綜合醫(yī)院推行臨床路徑和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房；山東桓臺縣人民醫(yī)院和瓦房店市中心醫(yī)院等醫(yī)院投入千萬元配備了電子病歷、HIS、LIS、PACS等信息系統(tǒng)。陜西子長縣實施績效工作制改革，崗位工資占基礎(chǔ)工資總量的60%，按考勤發(fā)放；績效工資占基礎(chǔ)工資總量的40%，按績效發(fā)放。同時把醫(yī)院經(jīng)營利潤的30%和財政補貼收益作為效益工資，按考核發(fā)放，使醫(yī)務(wù)人員可變動工資占到工資總量的一半以上，充分調(diào)動了各級各類人員的積極性。

3.6 探索縣域一體化運行，加強(qiáng)分工協(xié)作

按照“上下聯(lián)動”的要求，地方上開展了積極的探索，遼寧省制訂了《遼寧省醫(yī)院職能分工的指導(dǎo)意見》，對不同層級醫(yī)院的功能定位進(jìn)行明確，三甲醫(yī)院重點提升疑難重癥的診療能力，縣以下醫(yī)院重點發(fā)展適宜技術(shù)，市級醫(yī)院發(fā)展?？铺厣?，并鼓勵市級醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。將把這項工作與醫(yī)院評審評價相結(jié)合，促進(jìn)各醫(yī)院按功能收治，逐步實現(xiàn)基層首診、分級治療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治。上海市實施“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”計劃。組建由二、三級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體，試點推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式、醫(yī)療保險支付模式和市民就醫(yī)模式的綜合改革?！缎氯A—崇明區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體實施方案》提出，鼓勵居民與醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行自愿簽約就醫(yī)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行醫(yī)?？傤~預(yù)付，由醫(yī)保部門與醫(yī)聯(lián)體理事會協(xié)商確定預(yù)付總額，既提高了醫(yī)保資金使用效率，又引導(dǎo)醫(yī)院降低成本、確保質(zhì)量。浙江省遂昌市建立縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)籌運行新機(jī)制，縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心對全縣衛(wèi)技人員實行人事代理制、全員聘用制和職稱評聘分開制，實行縣域內(nèi)衛(wèi)生人才統(tǒng)籌使用、統(tǒng)一調(diào)配，新招聘大中專畢業(yè)生須先經(jīng)縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輪訓(xùn)，兩年后統(tǒng)籌調(diào)配到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。

4 關(guān)于幾個重點問題的思考

縣級醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，以縣級醫(yī)院改革為突破口全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革對于整個醫(yī)改具有戰(zhàn)略性的全局意義。隨著我國醫(yī)療保障覆蓋面的不斷擴(kuò)大，保障水平的逐步提高，廣大基層居民醫(yī)療服務(wù)需求也在逐步釋放，推進(jìn)縣級醫(yī)院改革是既貫徹落實中央“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”總體要求的重要安排，也是滿足基層居民看病就醫(yī)需求的重要保障。

4.1 明確功能定位、合理規(guī)劃布局，加強(qiáng)縣級醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)是實現(xiàn)“?；尽比蝿?wù)的重要基礎(chǔ)

?；?，就是根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平保障人民群眾的基本醫(yī)療需求?？h級醫(yī)院作為提供基本醫(yī)療服務(wù)的主要場所，明確功能定位、合理規(guī)劃布局、完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，充分發(fā)揮“網(wǎng)底”和“龍頭”的作用，為群眾提供方便、可及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是擺在目前的重要任務(wù)。合理布局，就要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，針對縣域內(nèi)群眾主要健康問題，根據(jù)人口數(shù)量和分布、服務(wù)需求、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、地理交通等因素，合理設(shè)置縣級醫(yī)院。一方面要合理確定縣級醫(yī)院的位置，即地理布局；另一方面要合理確定縣級醫(yī)院的科室設(shè)置，即功能布局。通過合理布局強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的可及性。針對不同地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，縣級醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的差異，按照“填平補齊”的原則，加大財政投入力度，確?？h級醫(yī)院能夠滿足居民基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。國家有關(guān)文件明確提出，政府至少辦好1所縣綜合醫(yī)院，完成標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，有條件的可同時辦好一所中醫(yī)醫(yī)院。

4.2 提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力和醫(yī)療技術(shù)水平是完成“強(qiáng)基層”任務(wù)的重要前提

強(qiáng)基層，就是要全面增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，形成有效提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的平臺和網(wǎng)絡(luò)。一要加強(qiáng)管理?？h級醫(yī)院的現(xiàn)代化管理水平還比較低，管理方式還比較粗放，以經(jīng)驗管理為主，嚴(yán)重制約醫(yī)院發(fā)展。要積極推進(jìn)醫(yī)院管理的制度化、規(guī)范化和現(xiàn)代化，實現(xiàn)精細(xì)化、科學(xué)化管理。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，凡是縣醫(yī)院功能作用發(fā)揮的醫(yī)院，都是管理好的醫(yī)院。二要改善服務(wù)。要堅持以人為本，以病人為中心，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，積極推行便民惠民服務(wù)舉措，切實提高患者就醫(yī)的“幸福指數(shù)”。三要加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)。人才問題是影響縣級醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵問題，也是導(dǎo)致人民群眾“看病難”、影響人民群眾就醫(yī)趨向的主導(dǎo)因素。在縣級醫(yī)院，尤其要加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，即要嚴(yán)格準(zhǔn)入、加強(qiáng)職業(yè)化教育、開展醫(yī)務(wù)人員輪訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平；又要設(shè)立特崗，積極引進(jìn)高水平、高素質(zhì)的“優(yōu)質(zhì)”醫(yī)務(wù)人員到縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)，迅速提升服務(wù)能力。

4.3 以補償機(jī)制改革為突破口，推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革是實現(xiàn)“建機(jī)制”任務(wù)的核心要求

建機(jī)制，就是要通過體制機(jī)制改革，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系規(guī)范有效運轉(zhuǎn)。一要建立補償機(jī)制。要落實財政投入政策，以改革“以藥補醫(yī)”機(jī)制為切入點，改革支付方式，調(diào)整醫(yī)藥價格，切斷藥品和醫(yī)療之間的利益聯(lián)系，減少藥品濫用，控制醫(yī)藥費用不合理上漲?？h級醫(yī)院覆蓋農(nóng)村70%的人口，在縣一級做到醫(yī)藥分開，堅持縣級醫(yī)院的公益性，就可以大范圍緩解群眾看病難、看病貴問題。二要建立上下聯(lián)動機(jī)制。充分發(fā)揮縣級醫(yī)院在縣域醫(yī)療服務(wù)體系中的龍頭作用，開展城鄉(xiāng)對口支援、危重病例遠(yuǎn)程會診、重大疑難病例轉(zhuǎn)診等工作，大力支持和帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。三要建立監(jiān)管考核機(jī)制。加強(qiáng)績效考核，開展縣級醫(yī)院評審評價工作，建立健全縣級醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量控制評價體系，持續(xù)改進(jìn)縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全。

4.4 充分調(diào)度醫(yī)務(wù)人員積極性是縣級醫(yī)院改革的重要條件

廣大醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的重要載體，是醫(yī)改的主力軍，在公立醫(yī)院改革中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用?？h級醫(yī)院改革要想取得成功，必須建立相應(yīng)的激勵機(jī)制。一要改革人事分配制度，建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)要求、符合醫(yī)療行業(yè)特點、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值的收入分配制度和薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員待遇。二要積極支持醫(yī)生自由流動，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。三要加強(qiáng)正面宣傳引導(dǎo)，為醫(yī)務(wù)人員營造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境和氛圍，提高其社會地位，從而最大限度調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，使之自覺自愿投身改革，否則醫(yī)改將舉步維艱。

4.5 中國院協(xié)會將在推動縣級醫(yī)院綜合改革中應(yīng)發(fā)揮積極作用

2011年是“十二五”的開局之年，也是公立醫(yī)院改革的攻堅之年，各方都在關(guān)注。多年來，中國醫(yī)院協(xié)會通過調(diào)研指導(dǎo)、培訓(xùn)交流、學(xué)術(shù)研究等活動，在推動醫(yī)院改革發(fā)展中發(fā)揮了積極作用。通過學(xué)習(xí)我們深深認(rèn)識到，積極推進(jìn)縣醫(yī)院綜合改革，是推進(jìn)城市公立醫(yī)院改革的重要舉措。大力加強(qiáng)縣級醫(yī)院能力建設(shè)，積極推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革是合理配置衛(wèi)生資源、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略選擇，對于緩解群眾看病難、看病貴問題、滿足農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求、方便農(nóng)村居民就醫(yī)、合理有效控制醫(yī)療費用、鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等方面具有極其重要的意義。今后，中國醫(yī)院協(xié)會將繼續(xù)發(fā)揮行業(yè)組織的作用，進(jìn)一步加強(qiáng)縣（市）醫(yī)院管理分會的建設(shè)，充分發(fā)揮其職能，開展縣級醫(yī)院的改革與發(fā)展調(diào)研，研究擬定管理規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，積極組織縣級醫(yī)院的交流研討，加強(qiáng)對縣級醫(yī)院調(diào)研指導(dǎo)，發(fā)揮好為政府決策和行業(yè)發(fā)展提供服務(wù)的重要作用，為縣級醫(yī)院改革獻(xiàn)計獻(xiàn)策，共同推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展，為保障人民健康做出新貢獻(xiàn)。

總而言之，應(yīng)強(qiáng)調(diào)四點：一是縣醫(yī)院的改革對公立醫(yī)院改革具有戰(zhàn)略性的意義，要提高認(rèn)識，加深理解；二是城市醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院對縣醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)和整體水平的提升責(zé)無旁貸，應(yīng)做好對口支援和幫扶工作；三是縣醫(yī)院的綜合改革的一些做法可供其他醫(yī)院改革借鑒，舉一反三；四是縣級醫(yī)院發(fā)展建設(shè)特別是服務(wù)能力的提升，可按“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，結(jié)合當(dāng)?shù)丶搬t(yī)院的實際努力探索、創(chuàng)新。

Totally improve county level hospital professional capacity by actively promoting integrated reform

CAO Ronggui

Chinese Hospitals.-2011,15(7)：1-4

county level hospital, hospital reform

According to the conception of prior developing county hospital and making county hospital as a breach of public hospital reform issued by State Council and Ministry of Health, role and functions of county level hospital reform to total public hospital reform, problems and status of county hospital in China and the implementation and progress of county level hospital reform in pilot sites are discussed. Suggestions on promoting county level hospital integrated reform, totally improve hospital professional capacity are presented.

曹榮桂：中國醫(yī)院協(xié)會會長。

E-mail：bgs@cha.org.cn

2011-05-16](責(zé)任編輯 張寶庫)