趙金萍，戴曉暉，劉云章

(河北醫(yī)科大學(xué)社科部，河北石家莊 050001)

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)說教式、抽象與空洞的教學(xué)模式，不能調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，同時(shí)也難以將所學(xué)理論用于分析、判斷臨床實(shí)踐中遇到的倫理問題。［1］針對(duì)這種情況，我校前幾年探索了案例教學(xué)，即在理論講授的同時(shí)運(yùn)用大量的書面案例與影音資料來(lái)教授醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。該教學(xué)改革收到一定效果:學(xué)生出勤率有所提高;課堂氣氛較之以往也有所活躍，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性增強(qiáng)。但從期末考試論文答卷的結(jié)果來(lái)看，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生仍存在基礎(chǔ)理論不扎實(shí)，倫理分析、決策和評(píng)價(jià)能力較差的問題。為此，我校決定從2011年起開始進(jìn)一步深化教學(xué)改革，探索在以往案例分析基礎(chǔ)上引入情景模擬的教學(xué)法。

1 情景模擬教學(xué)法的概念

20世紀(jì)80年代興起的情景認(rèn)知理論認(rèn)為，人類所有的知識(shí)都是人的活動(dòng)和情景互動(dòng)的產(chǎn)物，是一種對(duì)世界的索引。［2］根據(jù)這一理論，本文認(rèn)為情景模擬教學(xué)是指創(chuàng)設(shè)教學(xué)內(nèi)容所需要的接近實(shí)際工作或生活的場(chǎng)景，由醫(yī)學(xué)生在這種場(chǎng)景中分別擔(dān)任不同角色，去應(yīng)對(duì)和處理可能出現(xiàn)的各種問題，教師在一旁進(jìn)行指導(dǎo)、分析，并做出最后總結(jié)的一種虛擬實(shí)踐性培訓(xùn)方法?；诎咐治龅那榫澳M教學(xué)法目前在美國(guó)和加拿大的醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中采用較廣，在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)學(xué)院系的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中也有所應(yīng)用。我國(guó)大陸一些醫(yī)學(xué)院校20世紀(jì)80年代中期，開始試行情景教學(xué)，但僅局限于專業(yè)課，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中應(yīng)用的較少。［3］

2 情景模擬教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

基于醫(yī)學(xué)案例分析的情景模擬教學(xué)法是一種虛擬實(shí)踐性培訓(xùn)方法。［4］通過情境創(chuàng)設(shè)，將臨床工作中可能遇到的各種問題和情景提前呈現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生，并由醫(yī)學(xué)生扮演案例中角色，通過親身參與，身臨其境地感受倫理沖突與困境。情景模擬教學(xué)法具有以下優(yōu)勢(shì):可以提高醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性。其次，該教學(xué)模式還可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)模式在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合思辨、倫理決策能力方面的不足，有利于提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)水平。

2．1 有利于提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

情景模擬教學(xué)使醫(yī)學(xué)生所處的教學(xué)環(huán)境與傳統(tǒng)的教學(xué)環(huán)境大不相同，醫(yī)學(xué)生不只是聽老師講授，而是接受多方位的“外部刺激”。這有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，同時(shí)也會(huì)加深學(xué)習(xí)印象。

2．2 有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造性

創(chuàng)造活動(dòng)是通過邏輯思維和形象思維協(xié)調(diào)進(jìn)行的，其中形象思維起著關(guān)鍵作用。［5］而情景模擬教學(xué)主要是開發(fā)學(xué)生的形象思維，將靜態(tài)的、枯燥的醫(yī)學(xué)原則、醫(yī)德規(guī)范通過動(dòng)態(tài)的、形象的方式展現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生，讓醫(yī)學(xué)生親歷探索與研究的全過程，從而啟發(fā)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造意識(shí)，促使他們進(jìn)行創(chuàng)造性思考，實(shí)現(xiàn)從“學(xué)會(huì)”向“會(huì)學(xué)”轉(zhuǎn)化。

2．3 有利于提高醫(yī)學(xué)生倫理分析能力、思辨能力

情景模擬教學(xué)過程中，教師只起組織和引導(dǎo)作用，醫(yī)學(xué)生則充當(dāng)主要角色，所以，醫(yī)學(xué)生需要對(duì)真實(shí)的醫(yī)學(xué)倫理問題，運(yùn)用已經(jīng)掌握的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論和各方面的知識(shí)獨(dú)立進(jìn)行分析，并提出解決問題的思路，這個(gè)過程有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的倫理分析能力、思辨能力以及決策能力。

2．4 有利于提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力

情景模擬教學(xué)類似模擬實(shí)習(xí)，解決了理論與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)的問題，克服了傳統(tǒng)教學(xué)模式下醫(yī)學(xué)生理論功底扎實(shí)，實(shí)踐能力不足的缺點(diǎn)，使醫(yī)學(xué)生能更好地領(lǐng)會(huì)如何將倫理學(xué)理論應(yīng)用到臨床實(shí)踐活動(dòng)中去，發(fā)現(xiàn)自己和同學(xué)在“工作”中的不足，有利于其有的放矢地去改進(jìn)。

3 情景模擬教學(xué)法應(yīng)用方案

選取2010～2011年開設(shè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大三年級(jí)8個(gè)班級(jí)為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組各4個(gè)班級(jí)，分別采用傳統(tǒng)案例教學(xué)法與基于案例分析的情景模擬教學(xué)法授課。在32學(xué)時(shí)的教學(xué)過程中，最后2學(xué)時(shí)為考試時(shí)間，4個(gè)對(duì)照組班級(jí)仍沿用以前的以講授為主輔以大量案例的教學(xué)模式，授課時(shí)間30學(xué)時(shí)一貫制授課。在以情景模擬教學(xué)法授課的4個(gè)實(shí)驗(yàn)組班級(jí)，理論授課時(shí)間24學(xué)時(shí)，情景模擬6學(xué)時(shí)(3次課)。理論授課的24學(xué)時(shí)有詳略地輔以大量案例介紹醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科性質(zhì)、任務(wù)、目的;醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論、原則、規(guī)范;臨床實(shí)踐發(fā)展中存在的倫理問題以及案例分析基本方法等基礎(chǔ)知識(shí)，6學(xué)時(shí)用來(lái)做專題情景模擬嘗試。所選取情景大致集中在三個(gè)方面:一般臨床診療道德、高新醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用道德以及前沿生命倫理技術(shù)研究道德。

以新教學(xué)模式授課的實(shí)驗(yàn)組擬按以下方式開設(shè)課程:

3．1 案例引導(dǎo)

實(shí)驗(yàn)組班級(jí)按小班分組(每大班6個(gè)小班，每小班30人左右)，每次選取2～3個(gè)小班來(lái)分別承擔(dān)角色扮演任務(wù)。不承擔(dān)角色扮演任務(wù)的小組，每組需選派6名代表(3男3女)作為評(píng)論員。課前2周，教師挑選醫(yī)學(xué)倫理學(xué)經(jīng)典案例或近幾年發(fā)生的具有典型代表性的重大案例為背景“劇本”，進(jìn)行基本講解以及提出基本要求之后，由醫(yī)學(xué)生自主分配角色去查閱相關(guān)資料，補(bǔ)充、完善“劇本”，分析案例、制訂方案、挑選演員、排練等;同時(shí)，為了充分調(diào)動(dòng)“后進(jìn)生”與“啞巴生”的積極性;以及準(zhǔn)確把握情景扮演的方向與進(jìn)度，承擔(dān)角色小組要提前1周提交具體的“劇本”、“劇組成員”名單，原則上每次“演員”名單、“編劇”名單、“制片人”名單都不得重復(fù)，盡可能讓每一位醫(yī)學(xué)生都有機(jī)會(huì)參與到教學(xué)活動(dòng)中來(lái)。

3．2 組織模擬

安排專門時(shí)間組織醫(yī)學(xué)生按自己所在小組最終確定的“劇本”分別表演。例如“北京朝陽(yáng)醫(yī)院案例”，每一組都選定具體醫(yī)學(xué)生分別扮演醫(yī)生、病人(產(chǎn)婦)、家屬(丈夫)、群眾、媒體代表等角色再現(xiàn)案例情景，本次沒有表演任務(wù)的班級(jí)則要選派代表充當(dāng)評(píng)論員角色。情景模擬表演完成后，評(píng)論員代表要對(duì)每組的表演分別作出分析、評(píng)定并給出意見，然后整個(gè)班級(jí)對(duì)得出的意見、處理方式進(jìn)行討論，最終找到解決本案例沖突的最佳方式。

3．3教師評(píng)價(jià)

在醫(yī)學(xué)生評(píng)論員代表對(duì)情景模擬小組的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)之后，教師要做出最后總結(jié)。系統(tǒng)分析此案例中的主要矛盾沖突、每組表演的長(zhǎng)處與不足、評(píng)定意見的可行性、該案例最理想的解決方案。

3．4 效果分析

學(xué)期末所有班級(jí)均采用案例分析題來(lái)考核，重點(diǎn)考察醫(yī)學(xué)生在面對(duì)具體案例情景時(shí)的倫理分析能力、思辨能力和解決問題能力。此外，考勤率、課堂氣氛、學(xué)生對(duì)授課模式的反饋意見等各項(xiàng)指標(biāo)都可以作為對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)的參考指標(biāo)。

4 可能存在的問題與對(duì)策

4．1 對(duì)教師提出了較高要求

為了達(dá)到理論實(shí)踐融會(huì)貫通的教學(xué)目的，教師在課前需花費(fèi)更多的時(shí)間和精力去進(jìn)行周密的標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)情景創(chuàng)設(shè)。此外，為了引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生更好 地完成角色扮演，教師必須像導(dǎo)演一樣充分激發(fā)醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)欲望，而且在研討或角色扮演出現(xiàn)冷場(chǎng)時(shí)還要及時(shí)啟發(fā)，使醫(yī)學(xué)生進(jìn)入角色狀態(tài);醫(yī)學(xué)生發(fā)言離題太遠(yuǎn)時(shí)，及時(shí)調(diào)整，控制節(jié)奏;并對(duì)一些突變情況有較強(qiáng)的應(yīng)變能力，能妥善處理和引導(dǎo)。［6］這些都要求教師不僅要提升自身理論水平，改善知識(shí)結(jié)構(gòu)，同時(shí)必須接受教學(xué)模式的有關(guān)理論與運(yùn)用技巧的培訓(xùn)，對(duì)教師提出了很高的要求。

4．2 磨合期較長(zhǎng)

醫(yī)學(xué)生大多為“理科生”，人文知識(shí)較匱乏，且長(zhǎng)期受傳統(tǒng)教學(xué)模式的熏陶，習(xí)慣于被動(dòng)接受教學(xué)內(nèi)容，在思維上有一種惰性，［7］而情景模擬教學(xué)要求醫(yī)學(xué)生獨(dú)立思考，在表演前做大量的準(zhǔn)備工作，還需要醫(yī)學(xué)生積極參與，既耗時(shí)又費(fèi)力，因而該教學(xué)方法在開始實(shí)行時(shí)很可能不太容易為醫(yī)學(xué)生所接受。這就要求教師對(duì)醫(yī)學(xué)生有足夠的耐心，同時(shí)給予啟發(fā)和指導(dǎo)，通過重點(diǎn)分析經(jīng)典案例，提高他們的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)參與意愿。

5 注意事項(xiàng)

5．1討論不一定有標(biāo)準(zhǔn)答案

在情景模擬結(jié)果評(píng)價(jià)時(shí)，教師應(yīng)讓醫(yī)學(xué)生明白醫(yī)學(xué)倫理本身具有實(shí)踐性、歷史性和時(shí)代性，隨著社會(huì)的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的醫(yī)學(xué)倫理問題不斷出現(xiàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)倫理原則及其規(guī)范提出了許多質(zhì)疑與挑戰(zhàn)，［8］因而醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論、原則、規(guī)范不但要力求甚解，努力證實(shí)，而且要敢于提出質(zhì)疑，并鼓勵(lì)對(duì)不確定性的認(rèn)識(shí)與容忍。要使醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到不是所有的倫理學(xué)問題都能找到合適的標(biāo)準(zhǔn)答案。

5．2 恰當(dāng)把握時(shí)間

教學(xué)過程中，有時(shí)討論氣氛可能會(huì)很熱烈，為了在2學(xué)時(shí)的時(shí)間內(nèi)完成預(yù)定教學(xué)任務(wù)，恰當(dāng)把握時(shí)間就顯得很重要。因此，教師要盡可能的嚴(yán)格控制各環(huán)節(jié)時(shí)間分配，以免影響教學(xué)進(jìn)度。

6 小結(jié)

基于案例分析的情景模擬教學(xué)法在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)理論上創(chuàng)設(shè)了一種新的教學(xué)模式，探索了提高醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)水平的新途徑。根據(jù)柯克帕特里克的培訓(xùn)評(píng)估模型，［9］理論上，在反應(yīng)層，情景模擬教學(xué)法有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性;在學(xué)習(xí)層，有利于幫助醫(yī)學(xué)生鞏固理論知識(shí)，在考試中取得進(jìn)步;但是在行為層方面，由于大三學(xué)生離下醫(yī)院實(shí)習(xí)還有一年時(shí)間，且從醫(yī)活動(dòng)會(huì)受到諸多因素的沖擊與挑戰(zhàn)，因此，在醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)學(xué)生能否利用已學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)去分析問題、解決問題還需要進(jìn)一步的觀察。

［1］ 孫平，冉隆平．醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)能力影響的研究［J］．醫(yī)學(xué)教育，2008，46(32):128．

［2］ 華洪珍．論情景模擬教學(xué)中教師的責(zé)任與角色定位［J］．廣西教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，(5):10．

［3］ 唐宏川．在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用PBL教學(xué)模式的思考［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(2):32－33．

［4］ 梁燕秋，歐陽(yáng)彩弟．護(hù)患角色模擬情景教學(xué)在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(23):209－210．

［5］ 袁其微，農(nóng)樂頒．醫(yī)學(xué)倫理學(xué)情景教學(xué)法教學(xué)效果的觀察及思考［J］．衛(wèi)生軟科學(xué)，2007，21(3):235－236．

［6］ 王立梅，張淑云．實(shí)施情景模擬教學(xué)的基本程序(下)［EB/OL］．http:∥edu．ifeng．com/gundong/detai1 2001_01/13/4264522 0．shtml，2011 －01 －13．

［7］ 肖慧欣，黃子杰．醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作教學(xué)模式改革的啟示［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16(4):632－633．

［8］ Parker M．Autonomy problem based learning and the teaching of medical ethics ［J］．Med Ethics，1995，21:305．

［9］ 張旭東．案例分析－情景模擬－實(shí)踐體驗(yàn)教學(xué)流程的構(gòu)建——以人力資源開發(fā)與管理課程為例［J］．黑龍江高教研究，2008，(8):152－155．