胡 華，梁志清

(第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400038)

產(chǎn)前診斷學(xué)越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注，已成為社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志之一，體現(xiàn)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展水平。因此，要做好產(chǎn)前診斷教學(xué)工作，使醫(yī)學(xué)生不僅懂得遺傳學(xué)、影像學(xué)、生物學(xué)等相關(guān)專業(yè)知識(shí)，而且學(xué)好醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等人文醫(yī)學(xué)課程，進(jìn)而牢固樹(shù)立“以人為本”的觀念和意識(shí)。［1］

1 耐心解釋，做好醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教工作

從我國(guó)目前醫(yī)療發(fā)展水平和人們對(duì)產(chǎn)前診斷重要性的認(rèn)識(shí)水平看，只有少數(shù)家庭愿意主動(dòng)進(jìn)行胎兒重大疾病診斷。雖然現(xiàn)在因遺傳性或環(huán)境污染因素造成的重大疾病嬰兒的出生的幾率只有2% ～4%，但缺陷患兒一旦出生，就會(huì)對(duì)這個(gè)家庭造成不可估量的影響，給社會(huì)也會(huì)造成一定的負(fù)擔(dān)。鑒于此，要從帶教老師做起，首先要給家長(zhǎng)耐心解釋諸多基因疾病的由來(lái)，闡明父母健康并不能說(shuō)明胎兒就一定健康，任何人都有可能攜帶致病、致殘的隱性基因;再者，即使是完全健康的人的基因，也可能發(fā)生自然突變。要耐心解釋，做好醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教工作，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)前診斷的意義和作用，加強(qiáng)父母產(chǎn)前診斷方面的意識(shí)，使其自愿、主動(dòng)接受產(chǎn)前診斷檢查。只有這樣才會(huì)爭(zhēng)取到最大限度的醫(yī)療配合并最終達(dá)到降低缺陷兒出生率的目的。［2］

2 以病人為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷

在產(chǎn)前診斷中，要以病人為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷。孕婦的生活起居非常不方便，且因身體內(nèi)環(huán)境失調(diào)，導(dǎo)致脾氣秉性發(fā)生較大變化，容易發(fā)脾氣，有的還因家族遺傳性疾病而羞于啟齒。因此，只有真正做到用心與她們溝通，從小事上去照顧、關(guān)心她們，才能提高孕婦的依從性。人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的必備素質(zhì)，醫(yī)學(xué)生要站在患者的角度去考慮問(wèn)題，為患者服務(wù)。人文關(guān)懷是倫理觀念的具體體現(xiàn)，是醫(yī)患之間的密切合作與溝通的前提和基礎(chǔ)。人文關(guān)懷不僅表現(xiàn)在醫(yī)療行為的具體實(shí)施過(guò)程中，更多的時(shí)候是醫(yī)務(wù)工作者能夠站在患者的角度去思考問(wèn)題和解決問(wèn)題。尤其是對(duì)于那些懷有殘疾胎兒的孕婦及其家庭的安慰與理解，要教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生從正面去引導(dǎo)，幫助這些家長(zhǎng)消減疑慮，真正做到不歧視、不冷落患者，做到與患者心靈上的溝通。

3 以人為本，加強(qiáng)倫理教育

在產(chǎn)前診斷檢查中倫理教育顯得尤為重要。醫(yī)生所做的一切，都應(yīng)遵循對(duì)患者有益無(wú)害的原則。在具有一定醫(yī)學(xué)背景前提下，部分高危孕婦有可能對(duì)體內(nèi)胎兒健康過(guò)度擔(dān)心，如擔(dān)心胎兒是否會(huì)基因突變。這種擔(dān)心影響了孕婦的身心健康。這時(shí)，作為醫(yī)生一定要從倫理學(xué)角度對(duì)其進(jìn)行教育，［3］使其明白目前醫(yī)學(xué)的發(fā)展程度只能對(duì)其中部分疾病作出正確的診斷，而具有相當(dāng)一部分突變疾病目前還沒(méi)有明確的診斷手段。要幫助患者端正態(tài)度，要尊重每個(gè)個(gè)體的平等的倫理和法律地位，舉一些身殘志堅(jiān)的例子，打消其內(nèi)心顧慮，消除精神上的負(fù)擔(dān)。要理論聯(lián)系實(shí)際，教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生充分認(rèn)識(shí)倫理教育在醫(yī)學(xué)中的重要性，并且懂法、守法，使自身的業(yè)務(wù)能力和人文素養(yǎng)有更大程度的提高。

4 樹(shù)立全局觀念，提高診斷水平

在產(chǎn)前診斷中，要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生牢固樹(shù)立全局觀念和整體意識(shí)，［4］從不同角度或側(cè)面對(duì)體內(nèi)胎兒進(jìn)行科學(xué)的判斷，為下一步工作作出指導(dǎo)性的建議或意見(jiàn)。對(duì)于具體的診斷步驟應(yīng)該從下面幾個(gè)方面著手。

4．1 深入了解家族史及工作、生活狀況

胎兒的健康狀況受到各方面因素的影響，目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)狀只能對(duì)部分疾病進(jìn)行客觀準(zhǔn)確的判斷，而對(duì)于少數(shù)疾病利用現(xiàn)有的方法和手段是無(wú)法判斷的。因此，深入了解胎兒的家族史以及夫妻雙方的工作、生活環(huán)境、身體狀況是對(duì)胎兒發(fā)育狀況作出初步篩查的必要手段。對(duì)于那些有高危因素的孕婦，要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生給予重點(diǎn)檢查和關(guān)注。對(duì)于那些有顧慮而不愿透露自己的家庭和工作、生活經(jīng)歷的患者，應(yīng)該用溫馨的語(yǔ)言去關(guān)心、安慰她們，使她們最大限度地配合檢查，從而得出最準(zhǔn)確的判斷。

4．2 超聲診斷進(jìn)行初步篩查

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的迅猛發(fā)展，目前胎兒的一些重大生理性缺陷如:無(wú)腦兒、唇腭裂、單心腔等依靠超聲診斷是完全可以篩查出來(lái)的，但由于疏忽未進(jìn)行此方面檢查的例子也非常多。要教育醫(yī)學(xué)生不可一味追求基因診斷的時(shí)髦而忽視了對(duì)超聲檢查的重視，因?yàn)槌暀z查是最基礎(chǔ)、最顯而易見(jiàn)、最直觀而且成本比較低、效果又較好的產(chǎn)前診斷手段。超聲檢查不應(yīng)削弱而應(yīng)加強(qiáng)。［5］

4．3 由表及里，基因診斷深入排查

對(duì)于大多數(shù)遺傳性疾病，尤其是在父母身上不能充分體現(xiàn)的隱性遺傳，較好的診斷方法是依靠基因檢測(cè)。應(yīng)用分子生物學(xué)手段對(duì)胎兒攜帶的遺傳基因進(jìn)行有針對(duì)性的比對(duì)，對(duì)已經(jīng)明確的致病基因進(jìn)行排查，可對(duì)胎兒的健康狀況進(jìn)行比較系統(tǒng)、科學(xué)的評(píng)估。但是，目前有的遺傳基因還沒(méi)有完全明確，即使明確了也沒(méi)有比較成熟的檢測(cè)方法;再者，由于檢測(cè)價(jià)格比較昂貴，需要比較專業(yè)的檢測(cè)設(shè)備等原因，使得基因檢測(cè)的推廣應(yīng)用還受到一定限制。盡管如此，基因檢測(cè)代表著產(chǎn)前診斷的發(fā)展方向，需教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生要有前瞻意識(shí)，牢固掌握基因檢測(cè)的各項(xiàng)技術(shù)。不僅如此、還要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)思考、揭示那些未知的致病基因，努力尋找切實(shí)可行的診斷手段，為基因診斷的發(fā)展進(jìn)步貢獻(xiàn)力量。

4．4 實(shí)事求是，提供切實(shí)可行處理方案

為了減少醫(yī)患矛盾，醫(yī)務(wù)工作者要注意工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)，尤其要尊重受檢者的知情選擇權(quán)，在產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷技術(shù)的應(yīng)用等各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員要本著科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知診斷技術(shù)的安全性、風(fēng)險(xiǎn)性和結(jié)果的不確定性等，這也是減少醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)。如果胎兒具有一些明確診斷的疾病，要實(shí)事求是地告知孕婦及其家屬檢測(cè)結(jié)果，并設(shè)身處地地站在患者角度提供切實(shí)可行的處理方案。比如，針對(duì)每個(gè)家庭都希望生出健康聰明的孩子的心理訴求，在發(fā)現(xiàn)胎兒存在諸如唇腭裂之類出生后完全可以利用簡(jiǎn)單的外科手術(shù)去醫(yī)治，而且后期效果非常好的小“瑕疵”時(shí)，要教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)去開(kāi)導(dǎo)患兒家長(zhǎng)，使其做出正確的選擇并為后期醫(yī)療活動(dòng)做準(zhǔn)備。要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)換位思考，要求醫(yī)學(xué)生必須具備一個(gè)合格醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該具有的道德品質(zhì)和行為規(guī)范。［6］應(yīng)該引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生和家長(zhǎng)們作進(jìn)一步溝通和交流，教育他們從不同角度出發(fā)作出正確的選擇，不歧視那些患兒的家長(zhǎng)。

4．5 科學(xué)分析，為家庭提出建設(shè)性意見(jiàn)

產(chǎn)前診斷的一項(xiàng)比較重要的工作就是產(chǎn)前咨詢，包括胎兒健康、生產(chǎn)建議、再孕風(fēng)險(xiǎn)等諸多內(nèi)容。如果是一個(gè)有重大遺傳性疾病的胎兒，要教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)務(wù)工作者不僅要提出對(duì)胎兒的切實(shí)可行處理方案，同時(shí)還要對(duì)胎兒患病原因進(jìn)行科學(xué)分析和準(zhǔn)確判斷。醫(yī)生有責(zé)任提出建設(shè)性的意見(jiàn)。在此階段，要有意識(shí)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)思考問(wèn)題，“這對(duì)夫婦還能不能再次懷孕”、“再次懷孕發(fā)生疾病胎兒的風(fēng)險(xiǎn)有多大”、“假如還是疾病胎兒該如何處理”等，同時(shí)給醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造適宜環(huán)境與孕婦接觸，讓醫(yī)學(xué)生去了解孕婦及家屬思想變化，積極溝通，主動(dòng)作為，樹(shù)立社會(huì)責(zé)任意識(shí)，以便更好地為患者服務(wù)。［7］

產(chǎn)前診斷是關(guān)系著一個(gè)國(guó)家、一個(gè)民族生育質(zhì)量和人口素質(zhì)的大事，也是一個(gè)合格的婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該具備的最基本的能力。［8］因此，在產(chǎn)前診斷學(xué)習(xí)中一定要教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生樹(shù)立“以人為本”的觀念和意識(shí)，利用現(xiàn)有手段對(duì)胎兒進(jìn)行全方位的診斷和檢測(cè);同時(shí)，使其學(xué)會(huì)換位思考，設(shè)身處地的為孕婦著想。只有這樣，才能有效解決矛盾，真正踐行“健康所系，性命相托”的醫(yī)學(xué)生誓言。

［1］ 王彩霞，鮑作晨，謝欣．尊重學(xué)生學(xué)習(xí)權(quán)利開(kāi)展互動(dòng)教學(xué) 提高醫(yī)學(xué)生現(xiàn)實(shí)倫理決策能力［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(2):146 －147．

［2］ 楊軍厚，楊玥，徐艷巖．倫理教育在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)中的實(shí)踐探索［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(4):133 －135．

［3］ 徐艷巖，田偉．倫理教育在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2004，17(3):50 －52．

［4］ 熊秀勤，杜文華．產(chǎn)前超聲診斷教學(xué)的體會(huì)［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，9(12):767 －768．

［5］ 蘇桂棟，余慶云，全松．醫(yī)學(xué)生在產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)的五個(gè)觀念［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2003，2(2):56－57．

［6］ 張晉，呂振波．醫(yī)學(xué)倫理教育在職業(yè)生涯規(guī)劃中的實(shí)踐探索［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22(4):36－37 ．

［7］ 吳青青．多種教學(xué)方法在產(chǎn)前超聲教學(xué)中的應(yīng)用［J］．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(13):1036－1037．

［8］ 耿鈺．醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)改革初探［J］．華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12(4):589 －590．