霍玉森，劉錦龍

（四平市第一人民醫(yī)院，吉林四平 130002）

茯苓白術桂枝甘草湯加減治療冠心病觀察

霍玉森，劉錦龍

（四平市第一人民醫(yī)院，吉林四平 130002）

目的：觀察茯苓白術桂枝甘草湯加減應用治療冠心病的臨床療效。方法：選取我院冠心病患者76例，隨機分為治療組（46例）與對照組（30例）。兩組均給予消心痛10mg，每日3次，口服；治療組在應用西藥的基礎上加用茯苓白術桂枝甘草湯加減治療。結果：治療組總有效率為82.6%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：茯苓白術桂枝甘草湯能活血化瘀、溫陽化氣、健脾利水，其治療冠心病療效顯著，值得臨床推廣應用。

中醫(yī)治療；活血化瘀；辨證施治；真心痛；溫陽化氣通；調(diào)暢氣血

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是粥樣硬化病變使冠狀動脈狹窄、閉塞影響冠狀循環(huán)血流，引起心肌缺血、缺氧的心臟病。多發(fā)生在40歲以后，發(fā)生原因不完全明確。心絞痛是由于冠狀動脈供血不足引起的前胸壓迫性疼痛，持續(xù)約數(shù)分鐘，可放射至左肩和上臂等部位，每于活動或情緒波動等誘因下發(fā)作，休息或含服硝酸甘油后可迅速緩解。常見原因為冠狀動脈硬化。 在中醫(yī)學稱“胸痹”、“胸痛”、“真心痛”、“厥心痛”等范疇?！督饏T要略》說：“陽微陰玄，即胸疾而痛。所以然者，則其極虛也。今陽虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰玄故也?！北静∈切牡年庩枤庋蛔?，痰瘀互結為核心，血瘀、痰濕、氣滯、寒凝是冠心病的基本病機。筆者使用茯苓白術桂枝甘草湯加減治療冠心病，取得了較好的療效，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年5月～2008年3月我院收治的冠心病患者76例，將其隨機分為兩組，所有患者均有心悸、氣短、胸悶、胸痛乏力等癥狀。治療組46例中，男26例，女20例；年齡40～70 歲，平均（58.15±5.91）歲；病程 1～10年；合并高脂血癥38例，合并1級高血壓22例，合并糖尿病10例；心房顫動9例，房性早搏并室性早搏6例，交界性早搏6例，室上性心動過速5例。對照組30例中，男18例，女12例；年齡41～70歲，平均（58.90±2.33）歲；合并高血壓 18例，合并高脂血癥10例，合并糖尿病8例；房性早搏并發(fā)室性早搏4例，交界性早搏1例，室上性心動過速2例。兩組患者部分有陳舊性心肌梗死病史，通過冠脈造影，都存在冠脈狹窄病變并長期存在氣短、乏力、胸悶及心前區(qū)不適、勞力性心絞痛，勞累后癥狀明顯加重，反復發(fā)作，基本失去勞動能力。心電圖提示心肌缺血性改變和陳舊性心肌梗死圖形。兩組在性別、年齡、冠心病類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標準

冠心病心絞痛診斷標準及心血瘀阻辨證標準均參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂。

1.3 方法

兩組均給予消心痛10mg，每日3次，口服。治療組在應用西藥的同時加用茯苓白術桂枝甘草湯，并隨癥加減如下：1.3.1心血瘀阻 ①臨床表現(xiàn)：心胸陣痛，如刺如絞，固定不移，入夜為甚，伴有胸悶心悸，面色晦暗；舌質(zhì)紫暗，或瘀斑，舌下絡脈青紫，脈沉澀或結代。②治法：行氣活血、通脈。③方藥：桃仁 12 g、紅花 7 g、當歸 12 g、川芎 12 g、赤芍 16 g、枳殼12 g、桔梗 12 g、炙甘草 7 g、生地 25 g、檀香 7 g、薤白 12 g、川牛膝12 g。若痛甚可加乳香g、沒藥12 g、五靈脂12 g；四肢不溫、便溏，茯苓白術桂枝湯加葛根、郁金、淫羊藿、山楂。

1.3.2 寒凝心脈 ①臨床表現(xiàn)：心胸痛如縮窄，遇寒而作，形寒肢冷，胸悶心悸，甚則喘息不得而臥；舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細或弦緊。②治法：溫經(jīng)散寒，宣痹通陽。③方藥：茯苓白術桂枝湯和瓜蔞薤白湯加減：茯苓25 g、白術20 g、瓜蔞殼16 g、枳實 12 g、檀香 7 g、丹參 25 g、制附子 12 g（先煎）、桂枝 12 g、薤白12 g。痛甚者可加烏頭12 g（先煎）、細辛、蓽菝、元胡。

1.3.3 痰濁內(nèi)阻 ①臨床表現(xiàn)：心胸窒悶或如物壓，氣短喘促，多形體肥胖，肢體沉重，痰多口黏，舌苔濁膩，脈滑。痰濁化熱則心痛如灼，心煩口干，痰多黃稠，大便秘結，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。②治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結。③方藥：茯苓白術桂枝甘草湯和瓜蔞薤白半夏湯加減：茯苓25 g、白術25 g、桂枝20 g、瓜蔞 16 g、薤白 12 g、法半夏 12 g、枳實 12g、竹茹12 g、陳皮12 g、干姜12 g。痰濁化熱者加天麻12 g、膽南星12 g、天竺黃 12 g、黃連 7 g。

1.3.4 心氣虛弱 ①臨床表現(xiàn)：心胸隱痛，反復發(fā)作，胸悶氣短，動則喘息，心悸易汗，倦怠懶言，面色蒼白。舌淡暗或有齒痕，苔薄白，脈沉、弱或結代。②治法：益氣養(yǎng)心，活血通絡。③方藥：茯苓白術桂枝甘草湯和生脈飲加減：人參12 g、麥冬16 g、五味子 7 g、黃芪 16 g、炙甘草 12 g、桂枝 12 g、當歸 12 g、丹參 25 g、赤芍 16 g、茯苓 20 g、白術 20 g、三七 1.8 g（沖服）。

1.4 療效判定標準

均參照1979年中西醫(yī)結合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準》制訂。顯效：癥狀消失，心電圖顯示無冠心病，停藥3個月無復發(fā)。有效：癥狀或減輕或完全消失，心電圖ST段回升0.05mV以上，主要導聯(lián)倒置T波變淺達25%以上，或T波由平均變?yōu)橹绷ⅲ黠@改善。無效：癥狀體征無改善，心電圖治療前后無明顯改變或加重。

2 結果

2.1 一般結果

治療組46例中，顯效31例（68.1%），有效7例（14.5%），無效8例（17.4%），總有效率為82.6%；對照組30例中，顯效15例（50.8%），好轉 8例（26%），無效 7例（23.1%），總有效率為76.8%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 典型病例

患者，女，60歲。冠心病史12年，近日胸背間斷陣發(fā)性疼痛伴氣短，胸悶、心慌加重2 d，胸痛時時發(fā)作，失眠多夢，大便干結。診見：舌質(zhì)暗紅，苔少，脈促，血壓165/100mm Hg，心率100次/min，律不整，心音強弱不一。實驗室檢查：血、尿常規(guī)：未發(fā)現(xiàn)異常。血生化：總膽固醇（CHOL）6.89mmol/L（正常值：3.38～5.98mmol/L），三酰甘油（TG）1.54mmol/L（正常值：0.55～1.65 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL）1.99 mmol/L（正常值：＜1.16mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL）4.03mmol/L（正常值：＜3.37mmol/L）。腎功能：未發(fā)現(xiàn)異常。心電圖：竇性心律，偶發(fā)性結性早搏，I、aVL、V5導聯(lián) ST段下移 0.3 mV，T波平坦或倒置。診斷高血壓、冠心病。中醫(yī)辨證屬陰虛陽亢、脾胃失和、心脈瘀阻。治療以滋腎養(yǎng)陰、活血化瘀、溫脾化痰。方藥為茯苓 30 g、白術 20 g、澤瀉 20 g、天麻 10 g、桂枝 15 g、丹參 20 g、當歸 20 g、葛根 25 g、地龍 20 g、雞血藤 30 g、瓜蔞15 g、甘草10 g。服用3劑，胸前區(qū)疼痛消失，仍感輕度心悸、失眠、少氣懶言、畏寒肢冷、胸腹脹滿。主方加干姜15 g、制附子15 g、細辛5 g。再進5劑，諸證緩解，時有短暫的心悸，脈搏有間歇現(xiàn)象。加服漢三七、沉香、水蛭，各等份沖服?；颊叩男乇抽g斷陣發(fā)性疼痛消失，氣短、乏力及睡眠質(zhì)量改善，血壓降低，尤其收縮壓明顯降低。又服20劑余諸癥消失。

3 討論

中醫(yī)認為冠心病的基本病機為本虛標實[1]，其心絞痛的發(fā)作有偏熱痛、偏寒痛、偏虛痛、偏實痛之不同。由于冠心病多見于中、老年人，吸煙及合并高血壓者很多，直接原因是心脈瘀阻、心肌缺血缺氧，多因氣滯、痰濁、寒凝、熱結、心脈攣急，導致心臟氣血陰陽虧虛?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，飽餐后發(fā)生心肌缺血，反應患者的冠狀動脈儲備能力極差?；颊咄诓秃?0～30min出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸脘痞悶、惡心、納呆等癥。中醫(yī)從調(diào)理脾胃人手，胸陽不振，中下焦痰飲水濕，陰邪上犯，脾腎陽虛是因是本，痰飲水濕是標，故脾腎陽虛是胸痹原因之一[2]。對于冠心病心絞痛的病因、病機的總體認識，在病變臟腑主要為心、脾、腎，從虛、瘀、痰論治[3-4]，醫(yī)家又根據(jù)患者病情予以變通，參明病機，設證立法，遣方用。張仲景“茯苓白術桂枝湯”可以改善臨床癥狀，部分病例心電圖心肌缺血改變亦可隨之好轉?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》，“胸痹，心中痞，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”，臨床上遵仲景之法，從調(diào)理脾胃氣機、振奮中陽，斡旋中州治療冠心病心絞痛每獲良效。

冠心病多發(fā)于45歲以上的中老年人，“人年四十，陰氣自半”，“八八腎氣衰”，故冠心病患者多伴心腎氣虛或陽虛證候常較突出。治療中畏寒肢冷，遇冷則發(fā)病，夜尿頻數(shù)、疲乏無力、面色蒼白等，往往是氣虛陽虛的表現(xiàn)，應重視補腎固元這一環(huán)節(jié)，多用淫羊藿、菟絲子、細辛、仙茅、附子、肉桂、巴戟天等溫腎之品，冠心病心絞痛常和情志抑制不暢有關，多伴胸悶、善太息、兩脅脹痛等癥。心絞痛疼痛多發(fā)生在清晨5～7點或情緒激動時發(fā)作。肝經(jīng)所主，肝木當旺，陽氣升發(fā)之時，治療當疏肝解郁，多用荷葉、柴胡、葛根等疏肝解郁之品，同時用牛膝、鉤藤、天麻、羚羊角等平肝潛陽降血壓，改善心肌供血降低心肌耗氧量[5]。臨床應選益氣活血、寬心通痹，常加西洋參、淫羊藿、丹參、黃芪、三七、降香等具有擴冠、強心、降黏作用之品，還可同時應用硝酸酯類藥物，如硝酸甘油、消心痛等。共同糾正冠心病心絞痛，降低心肌耗氧量，降低心臟負荷[6]。提高缺血心肌的耐受力，抑制血小板黏附聚集，提高紅細胞變形能力，降低血黏度，防止血栓形成，改善心臟功能；不僅能預防心絞痛的發(fā)生，預防硝酸酯類藥物耐受性的產(chǎn)生，還能減少藥物的副作用。

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1673-7210（2011）02（c）-079-02

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