黃 偉,喬 健,李成萬(wàn),張學(xué)光,苗宗寧,陳 鐳

(1無(wú)錫市第三人民醫(yī)院,江蘇無(wú)錫 214041;2蘇州大學(xué); 3中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總院)

神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是重型顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。由于NPE起病急,早期診斷困難,即使行氣管切開(kāi)并使用呼吸機(jī),療效仍較差,病死率高[1]。中藥大黃具有很好的清除胃腸道細(xì)菌和毒素的功效,具有拮抗內(nèi)毒素、抗炎、改善免疫功能、保護(hù)組織細(xì)胞的作用[2]。2007年 8月 ～2008年 8月,我們觀察了生大黃對(duì)重癥顱腦損傷并發(fā)NPE患者血清TNF-α及IL-6水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 重型顱腦損傷并發(fā)NPE 38例,男23例、女15例,年齡22.5～62.7歲;其中交通事故傷 24例,高處墜落傷 6例,打擊傷 4例,跌傷 2例,其他 2例;急性硬膜下血腫 12例,急性蛛網(wǎng)膜下腔出血 9例,彌漫性軸索損傷 5例,腦內(nèi)血腫3例,急性硬膜外血腫 5例,顱骨凹陷性骨折并腦挫裂傷 4例;格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)9～12分且持續(xù)6 h以上4例,GCS 3～8分且持續(xù)6 h以上34例;NPE急性起病,表現(xiàn)為呼吸困難,呼吸頻率為 30～40次/ min,口唇發(fā)紺,且進(jìn)行性加重,部分患者咯白色或粉紅色泡沫痰,雙肺可聞及濕羅音;血?dú)夥治鍪镜脱跹Y;胸部X線片有間質(zhì)病變或肺紋理增強(qiáng)、雙肺斑片狀陰影、肺淤血征象。排除心源性肺水腫及輸液過(guò)多所致NPE,排除合并有胸部外傷以及合并胃腸損傷不能進(jìn)食者。將患者隨機(jī)分為治療組 20例和對(duì)照組18例。

1.2 治療方法 無(wú)論是否手術(shù),兩組均給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療,包括迅速有效降低顱內(nèi)壓(使用 20%的甘露醇、速尿及腎上腺皮質(zhì)激素)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、預(yù)防和治療并發(fā)癥如肺部感染等,并早期行氣管插管或切開(kāi)予以機(jī)械通氣。治療組另予生大黃粉鼻飼 3 g/次,3次/d,療程為7 d。

1.3 血清TNF-α、IL-6檢測(cè)方法 分別于入院時(shí)及其治療后第 1、4、7天凌晨 6時(shí)抽取患者靜脈血 3 m l,2 h內(nèi)以2 000 r/min離心8 min;取上清液1m l,采用ELISA法檢測(cè)TNF-α、IL-6,嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后第 20天治療組死亡 5例,對(duì)照組死亡 7例,兩組比較,P＜0.05。兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較,見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較(ng/L,±s)

表1 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6水平比較(ng/L,±s)

注:與治療前比較,＊P＜0.01;與對(duì)照組比較,#P＜0.01

組別 TNF-α IL-6治療組治療前 25.7±5.1 29.4±10.5治療后1 d 25.4±3.9 32.5±9.2治療后4 d 14.1±7.5# 15.7±6.5#治療后7 d 9.8±8.2＊# 7.1±5.0＊#對(duì)照組治療前 22.9±10.1 30.4±9.7治療后1 d 24.7±5.8 30.5±10.1治療后4 d 16.8±8.1 17.1±8.9治療后7 d 11.6±9.7＊ 12.5±6.8＊

3 討論

NPE是一組腦損傷后繼發(fā)以急性呼吸困難和低氧血癥為特征的綜合征。重癥顱腦損傷時(shí),各種原因激活中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生多種炎癥遞質(zhì)。這些過(guò)度釋放的炎癥遞質(zhì)如TNF-α、IL-6通過(guò)各種途徑,使局部血管擴(kuò)張、通透性增加,補(bǔ)體、急性期蛋白等隨血漿外滲。這些細(xì)胞因子還可激活血管內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞,使細(xì)胞表面黏附分子表達(dá)增加,加強(qiáng)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附,使大量的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞外滲。當(dāng)以上炎癥因子在肺部聚集,可使肺部毛細(xì)血管通透性增加,血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂、微循環(huán)障礙及細(xì)胞功能障礙,造成嚴(yán)重的肺水腫及肺功能障礙[3～8]。

大黃是我國(guó)傳統(tǒng)中藥材之一,臨床應(yīng)十分廣泛。研究發(fā)現(xiàn),其主要有效成分為蒽醌衍生物,以兩種形式存在,部分游離,大部分與葡萄糖結(jié)合成蒽甙。游離型的蒽醌衍生物有大黃酸、蘆薈大黃素、大黃素甲醚和大黃酚等,含量較少,為抗菌成分。結(jié)合性蒽醌衍生物為游離類的葡萄糖甙或雙蒽酮甙,為大黃的主要瀉下成分,其中雙蒽酮甙瀉下作用最強(qiáng)。雙蒽醌甙有番瀉甙A、B、C、D。此外,尚含有鞣質(zhì),約占5%,為大黃收斂作用的有效成分。大黃能阻滯炎癥細(xì)胞Ca2+通道,減少Ca2+內(nèi)流,從而抑制炎癥因子釋放;可拮抗內(nèi)毒素并抑制炎性遞質(zhì)(TNF-α)釋放[9]。大黃主要成分大黃素具有抑制血小板激活,清除氧自由基,防止再灌注損傷作用,防治急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷。大黃素可通過(guò)抑制脂多糖(LPS)刺激的大鼠腹腔巨噬細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6,從而抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)。研究表明,大黃素抑制 Ca2+通道活性升高是其抑制TNF-α產(chǎn)物的信號(hào)傳導(dǎo)通路中的重要環(huán)節(jié)[10]。本研究結(jié)果顯示,治療組加用大黃后,病死率較對(duì)照明顯下降,治療后患者血清TNF-α、IL-6亦顯著降低。因此,我們認(rèn)為,對(duì)于重癥顱腦損傷并發(fā)NPE患者,生大黃能降低內(nèi)毒素水平,抑制早期炎癥細(xì)胞因子釋放,下調(diào)致炎癥細(xì)胞因子水平,減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體各臟器功能的損害;同時(shí)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,改善微循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收,使得已受損的組織臟器得到修復(fù),從而達(dá)到保護(hù)臟器功能的雙重效應(yīng)。

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