辛光大

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林長春 130033）

DN是糖尿病慢性并發(fā)癥之一,而且臨床糖尿病腎病一旦發(fā)生,腎臟損害將快速進(jìn)展,大多數(shù)患者會在短時間內(nèi)發(fā)展為尿毒癥。目前隨著2型糖尿?。―M）發(fā)病率的增高,由糖尿病腎?。―N）所致的慢性腎衰竭也日益增多,已成為我國慢性腎衰竭的三大病因之一,而在歐美等國家甚至成為慢性腎衰竭的首要病因,因此應(yīng)積極治療糖尿病腎病,延緩腎功能的進(jìn)展,減少尿毒癥的發(fā)生。由于DN的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了,所以目前尚缺乏有效治療手段,但近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)脂代謝異常參與了DN的發(fā)生、發(fā)展[1,2]。但關(guān)于脂代謝異常與糖尿病腎病所致慢性腎衰竭之間的關(guān)系的研究卻較少,我們對自2008年1月至2010年7月于我院住院的137名Ⅲ-Ⅴ期DN患者進(jìn)行回顧性分析,并按照腎功能的變化將其分為五組,進(jìn)行組間比較,旨在探討脂代謝異常與2型糖尿病腎病慢性腎衰竭的關(guān)系,為糖尿病腎病的預(yù)防、治療、延緩腎功能的進(jìn)展提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年1月至2009年6月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院住院的Ⅲ-Ⅴ期糖尿病腎病患者137例,男 75例,女 62例,年齡 35-82歲,平均（59.6±12.9）歲。診斷均符合mogensen糖尿病腎病（DN）分類中Ⅲ-Ⅴ期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照1992年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)腎病?？平M制定的我國慢性腎衰竭（CRF）的分期將患者分為腎功能代償期,腎功能不全代償期（GFR50-80 ml/min,Scr133-177μmol/L）,腎功能不全失代償期（GFR20-50m l/min,Scr186-442μmol/L）,腎功能衰竭期（GFR10-20ml/min,Scr451-707μmol/L）,尿毒癥期（GFR＜10ml/min,Scr≥707μmol/L）。其中腎功能代償期28例,男16例,女12例,為第1組;腎功能不全代償期39例,男20例,女19例,為第2組;腎功能不全失代償期33例,男 17例,女 16例,為第 3組;腎功能衰竭期27例,男15例,女12例,為第4組;尿毒癥期10例,男7例,女3例,為第5組。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測方法 所有研究對象禁食12 h后,于次晨空腹抽靜脈血測血甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）,載脂蛋白A 1（APOA1）、載脂蛋白B（APOB）。采用美國貝克曼公司CX5型全自動生化儀及配套原裝試劑進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,各組間比較采用方差分析。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。與DN腎功能正常的患者比較,DN慢性腎衰竭患者TG、CHOL、LDL-C均升高,差異有顯著性（P＜0.05）,且隨腎功能惡化,三者逐漸升高,但在早期（腎功能不全代償期和失代償期）以TG升高的主,而后期（腎功能衰竭期和尿毒癥期）則以CHOL、尤其LDL-C增高為主。但在尿毒癥期與腎功能衰竭期相比較,TG略有降低,但無統(tǒng)計學(xué)差異。腎衰竭各組間HDLC逐漸降低,但無統(tǒng)計學(xué)意義。五組間ApoA1、ApoB濃度比較無明顯差異。

表1 5組Ⅱ型糖尿病腎病間血脂濃度的比較

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一,可逐漸進(jìn)展,發(fā)展為慢性腎衰竭。據(jù)國外的資料證實,由糖尿病腎病導(dǎo)致腎功能衰竭的人數(shù)比由其他因素導(dǎo)致腎功能衰竭的人數(shù)高17倍,成為引發(fā)ESRD的首要原因,占25%-42%。而在我國糖尿病腎病約占總ESRD的8%左右,部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)增長到15%,是我國慢性腎衰竭的三大病因之一,但近年來也有增高的趨勢。而且2型糖尿病患者透析治療的死亡率較高,糖尿病腎病患者透析的費用也明顯比那些非糖尿病導(dǎo)致的ESRD高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,成為致死致殘的主要原因之一。所以我們應(yīng)積極的預(yù)防和早期治療2型糖尿病腎病,延緩腎功能的進(jìn)展,減輕患者的痛苦,提高患者的生存質(zhì)量。

50多年前wilenshe Elster曾提出高脂血癥可能與糖尿病腎病有關(guān);至1982年Hoorbead提出“脂質(zhì)腎毒性”假說;此后直到2001年McGarry的研究才表明脂代謝異常是2型糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)性病理生理過程[4],本研究擬研究血脂異常與DN慢性腎衰竭的關(guān)系。結(jié)果顯示DN慢性腎衰竭患者與無腎功能異常DN比較,血TG、CHOL、LDL-C均明顯升高,差異有顯著性（P＜0.05）,且隨腎功能惡化,三者逐漸升高,且早期以 TG升高為主,晚期則以CHOL、尤其LDL-C升高為主,表明隨病情進(jìn)展脂代謝紊亂趨于加重,提示脂代謝異常與DN逐步進(jìn)展相關(guān)聯(lián),是其危險因素,這與既往研究結(jié)論相符合[2,3]。但尿毒癥期與腎衰竭期患者比較 TG、CHOL、LDL-C無明顯差異,考慮與尿毒癥期患者樣本量小,且其既往曾服用過降脂藥物有關(guān)。

通過本研究提示患者脂代謝異常參與DN的進(jìn)展,參與腎功能進(jìn)展。腎功能的惡化可能與以下因素有關(guān):①升高的脂質(zhì)沉積在腎小球基底膜,刺激細(xì)胞增殖和間質(zhì)生成,導(dǎo)致腎臟損傷。②脂質(zhì)沉積,使單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬脂質(zhì)增加,泡沫細(xì)胞形成,導(dǎo)致腎動脈硬化形成,小動脈彈性纖維化,致腎小球內(nèi)壓增高,加速腎小球硬化。③血脂增高會增加血液粘滯度,血流速度減慢,以及Lp（a）增高可競爭性抑制纖溶酶活性,最終都導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管凝血和血栓形成,腎臟缺血、缺氧、微血管受損,導(dǎo)致和加重腎臟損害。④腎內(nèi)脂肪酸結(jié)構(gòu)改變,腎內(nèi)縮血管活性物質(zhì)釋放增加,導(dǎo)致腎小球及毛細(xì)血管內(nèi)壓升高,促進(jìn)腎小球高濾過,加速腎損害。⑤LDL可和腎小球系膜細(xì)胞上的受體結(jié)合,產(chǎn)生直接毒性作用,或通過增加氧自由基,促進(jìn)腎小球內(nèi)過氧化陰離子生成加速,引起腎小球損傷。此外吞噬了大量脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞可釋放趨化因子和炎癥介質(zhì),促進(jìn)細(xì)胞因子及生長因子的釋放,促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化,腎小球肥大 、硬化 。[5]

綜上所述,脂代謝異常是DN重要的危險因素之一,與DN慢性腎衰竭病情進(jìn)展密切相關(guān),因此對DN慢性腎衰竭患者要注意監(jiān)測血脂水平,積極調(diào)解血脂異常,對延緩DN的發(fā)展,延緩腎功能的進(jìn)展有著十分重要的意義。

[1]肖正華,周 倩,陳定宇,等.調(diào)脂治療對早期糖尿病腎病的影響[J].實用糖尿病雜志,2006,2（4）:19.

[2]王愛民.2型糖尿病腎病危險因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15（1）:116.

[3]南海榮,董硯虎.糖尿病腎病及早期預(yù)防[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2002,18（4）:330.

[4]McGarry JD.Dysregulation of fatty acidmetabolism in theediology of type 2 diabetes[J].Diabetes,2001,50（suppl2）:6.

[5]Hung CC,Jinn YG,Shyi JS,et al.Insulin and heparin suppress super-oxide production in diabetic rat slomeruli stimulated with low-density lipoprotein[J].Kindney Int,2001,59（suppl）:124.