李世杰,張大奇,邊學(xué)海,付言濤,孫 輝

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院甲狀腺外科,吉林長春130033)

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)的發(fā)病率較低,臨床癥狀隱匿、不典型,因此容易誤診誤治[1],外科手術(shù)切除是目前唯一確切有效的方法。因此,準(zhǔn)確的術(shù)前定位診斷尤顯重要。目前常用的術(shù)前定位診斷方法為超聲檢查及99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像檢查。本研究旨在探討超聲及99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像技術(shù)在PHPT術(shù)前定位的作用。

1 臨床資料

1.1 研究對象

我科2003年1月至2009年7月收治術(shù)前疑似PHPT患者 34例,男12例,女 22例,男女比例 1∶1.8,年齡29-73歲,平均年齡46.4歲。甲狀旁腺素輕度或明顯升高30例。臨床癥狀多數(shù)表現(xiàn)為腰腿痛、反復(fù)泌尿系結(jié)石和長期多發(fā)骨折等。少數(shù)患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。本組34例患者均行超聲檢查,99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像檢查31例。最后確診為PHPT 30例,其中1例同時(shí)合并甲狀旁腺癌,4例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。所有患者均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 儀器和方法

HD-7型超聲(飛利浦公司);SkyLight雙探頭SPECT(飛利浦公司);99Mo-99mTc發(fā)生器購于成都中核高通同位素股份有限公司;MIBI藥盒由北京師宏藥物研制中心提供,放化純度＞95%。

超聲檢查:采用甲狀腺檢查常規(guī)體位,進(jìn)行頸部矢狀位,冠狀位掃查。掃描范圍上自頜下區(qū),下達(dá)胸骨上切跡,兩側(cè)自胸鎖乳突肌至頸中線。仔細(xì)觀察甲狀腺周圍、背側(cè)及雙側(cè)氣管食管溝區(qū),發(fā)現(xiàn)病灶后記錄其部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、回聲、血流等征象。

99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像:靜脈注射99mTc-MIBI 370 MBq后15 min,用低能通用平行孔準(zhǔn)直器,矩陣256×256,能峰140 keV,窗寬為20%,仰臥位采集頸部50萬計(jì)數(shù)1楨,得到早期相。2 h后同樣方法再采集1楨作為延遲相后,得到99mTc-MIBI雙時(shí)相圖[2]。

2 結(jié)果

本組34例患者術(shù)后病理證實(shí)甲狀旁腺病變者30例,其中甲狀旁腺腺瘤30例,其中1例同時(shí)合并甲狀旁腺癌,4例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

34患者均行超聲檢查,超聲圖像多表現(xiàn)為病變多位于甲狀腺上下極背側(cè)處,單發(fā)多見;形態(tài)多呈圓形、橢圓形,邊界光滑,常有包膜;內(nèi)部回聲偏低,質(zhì)均,如有出血或囊性變時(shí)可呈無回聲;腺瘤內(nèi)部血流較為豐富(見圖1)。

本組34例患者超聲考慮甲狀旁腺病變31例,病變大小從0.9 cm×0.5 cmm至4.8 cm×2.5 cm。單發(fā)29例,左側(cè)12例,均位于甲狀腺下極背側(cè)或頸根部。右側(cè)17例,2例位于甲狀腺上極背側(cè),17例位于甲狀腺下極背側(cè)或頸根部。多發(fā)2例。30例病變邊界清楚,形態(tài)比較規(guī)則,形態(tài)不規(guī)則者僅1例。20例內(nèi)部回聲偏低、質(zhì)均,11例回聲不均勻,其中2例內(nèi)可見鈣化,1例內(nèi)見囊性變。21例病灶內(nèi)部的血流豐富,10例內(nèi)部見散在點(diǎn)狀血流。30例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí),假陰性3例。假陽性4例。其敏感性90%,準(zhǔn)確性79.4%。

行99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像檢查者31例,陽性者23例,27例經(jīng)病理證實(shí)。其中假陰性4例,假陽性0例。其敏感性85.2%,準(zhǔn)確性87.1%。典型影像學(xué)表現(xiàn)為早期相甲狀腺和功能亢進(jìn)的旁腺組織都顯影,病灶顯示局限或多發(fā)的“熱區(qū)”,延遲后正常的甲狀腺組織將顯像劑基本清除,而病變旁腺組織依然滯留(見圖2)。

同時(shí)行超聲和99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像檢查的31例患者,2種方法均陽性21例,其中任一種方法陽性30例,2方法均陰性1例(見表1)。

3 討論

圖1 甲狀旁腺腺瘤超聲下典型表現(xiàn)

圖2 99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像

表1 超聲檢查與99mTc-MIBI顯像情況比較

3.1 文獻(xiàn)報(bào)道B超對甲狀旁腺腺瘤診斷的靈敏度為50%-80%[3],本組中,超聲靈敏度為90%,高于文獻(xiàn)水平。但超聲檢查仍有局限性:①超聲屬于形態(tài)學(xué)檢查,檢出率主要取決于腺體大小、位置和臨近組織的密度差異,其結(jié)果在很大程度上受檢查者經(jīng)驗(yàn)的影響。本組假陽性4例,均是將甲狀腺結(jié)節(jié)誤診為甲狀旁腺病變。②B超對正常位置的甲狀腺旁病灶較易檢出,對于異位的甲狀旁腺,特別是縱隔內(nèi)的病灶往往不易發(fā)現(xiàn)。本組1例為縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺腺瘤,超聲未檢出。③因多結(jié)節(jié)甲狀腺疾病的存在 ,可影響對甲狀旁腺腺瘤的觀察,降低甲狀旁腺超聲檢查的靈敏度[4]。本組假陰性2例,均考慮該原因所致。

3.2 目前,99mTc-MIBI雙時(shí)相法對甲狀旁腺腺瘤術(shù)前定位診斷已顯示出較大的臨床應(yīng)用價(jià)值[5]。其優(yōu)勢:①在甲狀旁腺病灶術(shù)前定位上有較高的靈敏度。國外文獻(xiàn)報(bào)道其對甲狀旁腺腺瘤診斷敏感性為55%-100%,其準(zhǔn)確性相對于超聲較高,本組結(jié)果85.2%與之相符。②是一種功能性顯像方法,功能亢進(jìn)的甲狀旁腺能夠顯像。③對發(fā)現(xiàn)異位的甲狀旁腺病灶有優(yōu)勢,而超聲往往不能發(fā)現(xiàn)。本組中1例異位甲狀旁腺超聲檢查陰性,而99mTc-MIBI顯像準(zhǔn)確定位并成功在術(shù)中找到腫瘤,給予切除。

但MIBI顯像存在假陰性的情況,分析原因有以下幾個(gè)方面:①存在異位甲狀旁腺,顯像未探測到胸部;②甲狀旁腺腺瘤同時(shí)伴有甲狀腺功能亢進(jìn),或甲狀腺腫瘤,甲狀腺組織對MIBI攝取增加;③甲狀旁腺腺瘤病灶伴有囊性變、出血、壞死、纖維化等病理改變,對MIBI攝取減少;④甲狀旁腺腺瘤表達(dá)P-糖蛋白或多藥耐藥相關(guān)蛋白(MRP),使MIBI無法滯留[6]。由于以上原因影響結(jié)果判斷,本組中出現(xiàn)4例假陰性情況。1例甲狀旁腺腺瘤囊性變,1例甲狀旁腺腺瘤內(nèi)出現(xiàn)廣泛鈣化。這可能與伴有囊性變及鈣化的病灶對MIBI攝取減少有關(guān)。本組另外2個(gè)假陰性的患者,其PTH在100-200 pg/ml之間,其假陰性可能是該原因所致。至于4例假陰性的原因是否還與瘤細(xì)胞表達(dá)P-糖蛋白或MRP有關(guān),因未進(jìn)行免疫組化分析,尚難以確定。聯(lián)合行超聲和99mTc-MIBI顯像可提高PHPT術(shù)前定位的靈敏度。本組中,超聲和99mTc-MIBI顯像檢查,其靈敏度分別為90%和85.2%。而聯(lián)合使用兩種檢查的靈敏度為96.7%,明顯高于一項(xiàng)檢查,定位準(zhǔn)確。兩種檢查形成優(yōu)勢互補(bǔ),是一種有效可靠的檢查方法,值得推廣應(yīng)用。

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