齊 巖,張名霞,嚴(yán) 波,王振霖,張秋航

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科,北京 100053）

甲狀舌管囊腫是頸部較為常見(jiàn)的一種先天畸形,可發(fā)生于舌盲孔至胸骨上切跡之間頸中線的任何部位,但85%囊腫位于甲狀舌骨膜處。臨床上可見(jiàn)在舌骨下方,頸前正中線附近皮下類圓形隆起,發(fā)生于舌根區(qū)者較少見(jiàn)[1]。位于頸部的甲狀舌管囊腫診斷大多易于確立,而位于舌根區(qū)因其發(fā)生位置特殊,常常被誤診,并因治療方法不得當(dāng),常常造成術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。術(shù)前MRI的檢查可提供囊腫的位置來(lái)源等信息,對(duì)舌根區(qū)甲狀舌管囊腫的診斷,手術(shù)方法的選擇具有較大意義。本文就2005年1月至2010年6月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的甲狀舌管囊腫53例中發(fā)生于舌根區(qū)的4例進(jìn)行分析,探討舌根區(qū)甲狀舌管囊腫的MRI診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 2004年1月至2009年6月收治甲狀舌管囊腫共有53例,其中49例均發(fā)生于頸前正中。其中10例為囊腫近期存在感染的情況。4例發(fā)生于舌根區(qū)。本文觀察的4例發(fā)生于舌根區(qū)的甲狀舌管囊腫中男3例,女1例;年齡14-52歲;病史1至6個(gè)月;臨床表現(xiàn)為咽部異物感3例,吞咽時(shí)哽咽感2例,其中1例患者同時(shí)具有以上兩種癥狀。1例52歲患者于當(dāng)?shù)卦\斷為會(huì)厭囊腫,先后在當(dāng)?shù)夭煌?jí)別的醫(yī)院行支撐喉鏡下囊腫切除術(shù)5次,均于術(shù)后復(fù)發(fā)。纖維喉鏡下可見(jiàn)會(huì)厭舌根區(qū)囊性腫物,于我院診斷為舌根區(qū)甲狀舌管囊腫,采取Sistrunk術(shù)式行手術(shù),術(shù)后痊愈,如圖1。

1.2 方法 術(shù)前的頸部B超及甲狀腺同位素掃描均排除異位甲狀腺的可能。頸部B超均未于頸部或頜下區(qū)探及腫物。術(shù)前的MRI喉咽部MRI平掃與增強(qiáng)檢查,方法:COR:SE T1W I;FSE T2WI;AXI:SET1WI;FSE T2WI;Gd2DTPA增強(qiáng):AXICOR SAg:SET1WI綜合上述各序列所示:于舌會(huì)厭隙見(jiàn)大小約2.0 cm×1.8 cm類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶,Gd-DTPA增強(qiáng):病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化,環(huán)壁較厚且光滑規(guī)則,環(huán)內(nèi)呈囊狀低信號(hào)影,增強(qiáng)后病灶周圍及頸部未見(jiàn)其它異常（圖2）。

圖1 A:術(shù)前可于舌會(huì)厭隙見(jiàn)表面光滑類圓形囊性腫物;B:術(shù)后7天復(fù)查可見(jiàn)腫物被完全切除,顯露舌會(huì)厭隙。

圖2 頸部MRI水平位、冠狀位、矢狀位及增強(qiáng)后,示舌會(huì)厭隙類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)灶,Gd-DTPA增強(qiáng):病灶呈環(huán)狀強(qiáng)化,環(huán)壁較厚且光滑規(guī)則,環(huán)內(nèi)呈囊狀低信號(hào)影,增強(qiáng)后整個(gè)病灶顯示更加清晰。

2 結(jié)果

診斷明確后4例患者均采取Sistrunk術(shù)式,全麻經(jīng)口插管,術(shù)中見(jiàn)囊性腫物的基底部位于舌根正中部,以舌盲孔為中心,囊腫外生性生長(zhǎng),其中1例患者囊腫推壓會(huì)厭向下,但未引起呼吸困難。囊腫可見(jiàn)細(xì)蒂與舌骨中部相連。手術(shù)切除甲狀舌管囊腫、與舌盲孔相連的瘺管、周圍部分舌根肌肉組織,以及與其相連的連同骨膜的舌骨體,切除過(guò)程中與咽腔相同,細(xì)心內(nèi)翻縫合,封閉咽腔。分層加固縫合肌層、皮下組織和皮膚。術(shù)后頸部加壓包扎,4例患者均未采取鼻飼飲食。均采用腸外營(yíng)養(yǎng)3天,小心進(jìn)食,未出現(xiàn)咽瘺。術(shù)后病理證實(shí)為甲狀舌管囊腫:囊性腫物內(nèi)附有鱗狀上皮,1例病例囊腫內(nèi)見(jiàn)甲狀腺組織,在舌骨中部或其骨膜內(nèi)有不規(guī)則、附有上皮的管束。4例患者術(shù)后隨訪至少1年以上,均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

甲狀舌管囊腫的發(fā)生原因:在甲狀腺始基在向尾側(cè)下移過(guò)程中,形成一條與始基相連的細(xì)管,即甲狀舌管。在胚胎第6周時(shí),甲狀舌管逐漸退化消失,第8周時(shí)甲狀舌管完全消失。僅在起始點(diǎn)留一淺凹即舌盲孔。如甲狀舌管退化消失不全,則可沿該管經(jīng)過(guò)的部位形成囊腫或瘺管。由于甲狀舌管退化時(shí),左右兩側(cè)軟骨性舌骨,開(kāi)始在中線融合,因此,未萎縮的甲狀舌管可位于舌骨腹側(cè)或背側(cè),也可能被包圍在舌骨之中。甲狀舌管囊腫的可發(fā)生自舌盲孔至胸骨上切跡之間頸中線的任何部位,國(guó)內(nèi)學(xué)者閆承先總結(jié)甲狀舌管囊腫位于舌根區(qū)占2.1%,舌骨上區(qū)占2.4%,舌骨區(qū)占60.9,胸骨上區(qū)張12.9%。其臨床表現(xiàn)為發(fā)生于頸前區(qū)的甲狀舌管囊腫常無(wú)明顯癥狀,囊腫較大時(shí)可有舌內(nèi)或頸內(nèi)緊迫感或脹感。囊腫發(fā)展較慢,繼發(fā)感染時(shí)增大迅速,控制感染后迅速縮小。囊腫破潰或切開(kāi)引流后,常形成反復(fù)發(fā)作的瘺管。發(fā)生于舌根區(qū)的甲狀舌骨囊腫較少見(jiàn),因?yàn)槟夷[位于口咽部,較大時(shí)可向后下推壓會(huì)厭,在嬰幼兒可以引起喉喘鳴、吞咽困難和呼吸窘迫,是導(dǎo)致新生兒窒息和哺乳不能的原因之一[3-5]。成年患者多無(wú)明顯癥狀,僅為咽部異物感或吞咽哽咽感,有的存在語(yǔ)言含糊及呼吸不暢,一般不伴有頸前部腫塊,患者常被誤診為會(huì)厭囊腫、舌根淋巴組織增生等疾病,本組患者中有一位患者就因被診斷為會(huì)厭囊腫而反復(fù)行支撐喉鏡下囊腫切除手術(shù),均于術(shù)后不久復(fù)發(fā)。故在臨床中于會(huì)厭舌根區(qū)囊腫樣新生物時(shí)我們應(yīng)考慮是否舌根區(qū)甲狀舌管囊腫的可能。

甲狀腺放射性同位素掃描、頸部B超是甲狀舌管囊腫術(shù)前常規(guī)的用于輔助檢查和鑒別診斷的影像學(xué)檢查方法,甲狀腺甲狀腺放射性同位素掃描常在術(shù)前定位正常的甲狀腺組織,以避免錯(cuò)誤切除異位甲狀腺組織而導(dǎo)致術(shù)后永久性的甲狀腺功能減退。Josephson報(bào)道發(fā)生于舌根的腫塊中,異位甲狀腺可占1%-2%。頸部B超為診斷甲狀舌管囊腫的首選方法,B超可以顯示囊腫的位置、形態(tài)、大小、邊界,并可了解甲狀腺的位置及大小有無(wú)異常,排除異位甲狀腺[5]。但如果甲狀舌管囊腫發(fā)生于舌根區(qū),B超檢查就不能滿足臨床需要了[7],同Soliman的觀點(diǎn)相似,我們更傾向于行MRI檢查。CT檢查因其對(duì)軟組織的分辨率較差,對(duì)本病的診斷價(jià)值有待討論。我們可以利用MRI成像的多種技術(shù),多方位（冠狀位,矢狀位,橫軸位）,多參數(shù)（T1加權(quán),T2加權(quán)）,多序列（SE、FSE 、FLALR、STIR、Gd2DTPA 增強(qiáng)）對(duì)甲狀舌管囊腫的形態(tài)大小、囊腫內(nèi)部情況、囊腫與臨近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系做較為直觀地了解,典型的MRI表現(xiàn)為圓形、卵圓形或欠規(guī)則形的囊狀占位影,其內(nèi)信號(hào)均勻,呈液體信號(hào)影,壁薄,因其內(nèi)蛋白含量不同而呈現(xiàn)不同的信號(hào),增強(qiáng)病灶不強(qiáng)化。

對(duì)于舌根區(qū)的甲狀舌管囊腫我們認(rèn)為Sistrunk術(shù)式是首選術(shù)式。甲狀舌管囊腫少數(shù)復(fù)發(fā)者,主要因?yàn)榧谞钌喙苣夷[的管道呈樹(shù)枝狀分支,更有患者發(fā)生囊腫管道感染,反復(fù)手術(shù)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂,需擴(kuò)大范圍手術(shù)切除,Horisaw認(rèn)為手術(shù)切除范圍應(yīng)包括舌骨中段、帶狀肌周圍的脂肪組織及淋巴[8]。

總之,MRI檢查為確定舌根區(qū)甲狀舌管囊腫的臨床診斷,制訂恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案、選擇合理的手術(shù)徑路提供準(zhǔn)確的信息,具有重要的臨床診斷價(jià)值。

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