黃 燕，趙 敏，蔡業(yè)峰，郭建文，楊小波，歐愛華

中風(fēng)病高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，為中風(fēng)患者和其家庭及社會(huì)都帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)，中醫(yī)在救治中風(fēng)病的過程中扮演著非常重要的角色。辨證論治是中醫(yī)的特色及核心。中風(fēng)病證候研究一直是國(guó)家重點(diǎn)支持的科研項(xiàng)目，鑒于中風(fēng)病是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程，因此掌握證候要素的分布特點(diǎn)及動(dòng)態(tài)演變規(guī)律對(duì)臨床診斷及治療的意義重大。本研究作為國(guó)家科技部“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“急性缺血中風(fēng)辨證規(guī)范和療效評(píng)價(jià)的示范研究”的一部分，著眼于中風(fēng)病發(fā)病30d內(nèi)中醫(yī)證候的動(dòng)態(tài)演變過程，旨在發(fā)現(xiàn)中風(fēng)證候要素的分布特點(diǎn)及演變規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例來源 本研究為多中心橫斷面調(diào)查，4077例病例來自國(guó)家“十五”攻關(guān)課題23家合作單位(包括華北、華南、華中、華東和西北地區(qū)，詳見附表)2005年3月到2006年10月神經(jīng)內(nèi)科、急診、針灸科等門診和住院病人，其中男性2260例，平均年齡66.77歲±10.761歲，女性1817例，平均年齡69.69歲±9.84歲，在患者住院期間完成所有的信息采集。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)診斷符合1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司腦病急癥協(xié)作組制定《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［1］中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng) CT或者 MRI確診為腦梗死。腦梗死臨床分型按照英國(guó)牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目(Oxfordshire Community Stroke Project，0CSP)分型法［3］，分為完全前循環(huán)梗死(total anterior circu-lation infarct，TACI)、部 分 前 循 環(huán) 梗 死 (partial anterior circulation infarct，PACI)、后 循 環(huán) 梗 死 (posterior circulation infarct，P0CI)和腔隙性梗死(1acunar infarct，LACI)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病1個(gè)月之內(nèi);知情同意。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) TIA、SAH、腦出血、心臟或者其他部位的栓子脫落形成的腦栓塞;發(fā)病超過1個(gè)月;較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心衰、腎衰、帕金森氏病、老年性癡呆、癌癥等，以及其他對(duì)病人生存質(zhì)量的影響超過中風(fēng)病的疾病/狀態(tài)，如失明，及主要影響病人肢體活動(dòng)與日常生活的疾病/殘疾，如類風(fēng)濕、痛風(fēng)、截肢、先天性殘疾及其他各種原因?qū)е碌幕顒?dòng)障礙等。

1.2 信息采集

參考“中風(fēng)病證候診斷量表”、“中風(fēng)病專家經(jīng)驗(yàn)量表”，由臨床流行病學(xué)專業(yè)人員、臨床醫(yī)生和統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員一起初步篩選出與缺血中風(fēng)相關(guān)的辨證要素，設(shè)計(jì)“缺血中風(fēng)病例調(diào)查表”，對(duì)病例采集人員進(jìn)行培訓(xùn)后，分別由2名專業(yè)中醫(yī)師獨(dú)立采集患者發(fā)病 1d～3d、4d～10d、11d～30d的信息，采集內(nèi)容主要包括患者的人口學(xué)資料、起病形式、既往史、個(gè)人史、家族史、多項(xiàng)中醫(yī)癥狀及舌脈象。根據(jù)八五攻關(guān)項(xiàng)目《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的量化標(biāo)準(zhǔn)［4］，將患者的所有癥狀賦予量表中相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，風(fēng)證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證、陰虛陽(yáng)亢證均按各證候條目積分≥7分標(biāo)準(zhǔn)確定。完成信息采集后，由受過數(shù)據(jù)管理培訓(xùn)的10名研究生進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙人雙錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料數(shù)據(jù)用珋x±s表示，2組組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組總體比較方差齊者用方差分析，兩兩比較用 q檢驗(yàn)，方差不齊者用 Tamhane檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a－0.05。統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 17.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 3個(gè)調(diào)查時(shí)點(diǎn)缺血中風(fēng)患者基本情況比較

表1顯示，3個(gè)調(diào)查時(shí)點(diǎn)患者在樣本量、性別構(gòu)成、年齡、OCSP分型及既往史方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 缺血中風(fēng)患者基線資料(珋x±s，%)

2.2 3個(gè)調(diào)查時(shí)點(diǎn)缺血中風(fēng)患者證候總體分布

表2顯示，風(fēng)證3個(gè)時(shí)點(diǎn)分布比率分別為79.4%、77.2%、75.5%，痰證3個(gè)時(shí)點(diǎn)分布比率分別為62.8%、62.5%、52.8%，血瘀證3個(gè)時(shí)點(diǎn)分布比率分別為81.0%、80.2%、77.3%，火熱證3個(gè)時(shí)點(diǎn)分布比率分別為30.9%、29.5%、24.9%，氣虛證3個(gè)時(shí)點(diǎn)分布比率分別為85.1%、83.7%、78.5%，陰虛陽(yáng)亢3個(gè)時(shí)點(diǎn)分布比率分別為23.90%、22.50%、21.60%。

表2 缺血中風(fēng)中醫(yī)證候要素分布(%)

2.3 缺血中風(fēng)發(fā)病30d中醫(yī)證候要素組合分布

表3顯示，缺血中風(fēng)中醫(yī)證候要素多表現(xiàn)為組合的方式，單一證候出現(xiàn)較少，3個(gè)時(shí)點(diǎn)的單一證候所占比率分別為15.9%、16.6%及 21.4%，發(fā)病1d～3d多以3證組合多見，發(fā)病4d～10d及11d～30d均以2證組合多見。缺血中風(fēng)較少表現(xiàn)為5證或6證組合。

2.4 缺血中風(fēng)發(fā)病30d單一中醫(yī)證候組合分布

表3 缺血中風(fēng)3個(gè)不同時(shí)點(diǎn)的證候組合(%)

表4顯示，缺血中風(fēng)發(fā)病1d～3d時(shí)，表現(xiàn)為單一證候患者205例，其中76.1%為氣虛證，其次為血瘀證占15.6%;發(fā)病4d～10d及11d～30d天單一證候病例數(shù)分別為237例及292例，氣虛證分別占單一證候總數(shù)的73.8% 和62.7%;其次均為血瘀證，分別占17.7%和26.0%。最少見的單一證候?yàn)榛馃嶙C。

表4 缺血中風(fēng)發(fā)病不同時(shí)點(diǎn)單一證候要素分布(%)

2.5 缺血中風(fēng)發(fā)病30d多種中醫(yī)證候組合分布

缺血中風(fēng)發(fā)病1d～3d以3證組合最常見，其證候組合多為風(fēng)證、血瘀證、氣虛證，其次為風(fēng)證、血瘀證、陰虛證;發(fā)病4d～10d及11d～30d均以2證組合出現(xiàn)多見，多為血瘀證、氣虛證2證組合，其次為痰證與氣虛證組合出現(xiàn)。

表5 2證組合的分布(%)

3 討論

缺血中風(fēng)的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程，其證候分布及演變的復(fù)雜性使其臨床正確診斷及治療有一定的難度，掌握證候隨時(shí)空變化的規(guī)律聯(lián)合簡(jiǎn)化的類證診斷對(duì)于臨床診斷及治療有著非同尋常的意義。既往研究已經(jīng)證明，缺血中風(fēng)中醫(yī)證候要素的分布及演變有一定的規(guī)律性，如高穎等研究中風(fēng)病發(fā)病第7天及第14天的證候要素演變，提出中風(fēng)病第7天時(shí)實(shí)證以痰證、熱證為主，虛證以氣虛、陰虛為主，而隨病情發(fā)展，14d時(shí)熱證明顯下降，氣虛明顯上升，提示中風(fēng)病病程由實(shí)轉(zhuǎn)虛的過程［5］;王順道等研究中風(fēng)急性期證候要素演變規(guī)律，得出風(fēng)證為中風(fēng)病主要證候，發(fā)病3d后其發(fā)生概率會(huì)明顯下降［6］的結(jié)論。

表6 3證組合的分布(%)

以上結(jié)論與本研究的結(jié)果基本一致。此次研究結(jié)果顯示，缺血中風(fēng)在發(fā)病30d內(nèi)，風(fēng)證、痰證、血瘀證及氣虛證為缺血中風(fēng)的主要證候要素。其中氣虛證為缺血中風(fēng)的根本原因，痰證、血瘀證貫穿缺血中風(fēng)的始終。缺血中風(fēng)主要表現(xiàn)為多種證候要素組合出現(xiàn)，發(fā)病1d～3d以3證組合最常見，風(fēng)證、血瘀證、氣虛證組合最多，其次為風(fēng)證、血瘀證、陰虛證;發(fā)病4d～10d及11d～30d均以2證組合出現(xiàn)多見，多為血瘀證、氣虛證2證組合，其次為痰證與氣虛證組合出現(xiàn)。這一結(jié)果說明，風(fēng)證作為缺血中風(fēng)急性期的主要證候要素，在發(fā)病3d后呈逐漸下降趨勢(shì)。3個(gè)時(shí)點(diǎn)的單一證候中，氣虛證、血瘀證相對(duì)多見，而火熱證作為單一證候出現(xiàn)的比率非常小。而既往其他研究顯示，腦出血較腦梗死而言，火熱證的出現(xiàn)率高［7］。由于本研究對(duì)象為缺血中風(fēng)患者，所以氣虛證較火熱證的出現(xiàn)率高。

附表多中心臨床試驗(yàn)研究單位及主要研究者(珋x±s)

從研究中可以看出，缺血中風(fēng)中醫(yī)證候要素不論在組合上還是時(shí)間上的分布都非常復(fù)雜，而在臨床工作中掌握證候要素的分布對(duì)于疾病的診斷及治療都有至關(guān)重要的作用。本研究通過研究4077例缺血中風(fēng)患者中醫(yī)證候要素的分布，初步揭示了缺血中風(fēng)中醫(yī)證候要素分布及動(dòng)態(tài)演變的規(guī)律，希望可以為臨床診療工作提供有力依據(jù)。

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