蔡南喬，郝元濤△，方積乾，何麗云

(1.中山大學公共衛(wèi)生學院，廣州 510080;2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700)

量表縮寫與全稱對照表

生存質量的測定是健康狀況研究的一個重要組成部分。生存質量研究始于19世紀中期，它主要關注個體多個方面的狀態(tài)，并且是主觀的、具有文化依賴性的綜合測評。國際上對生存質量的測量和評定日益重視。在上世紀90年代初，美國國立癌癥研究所(NCI)和食品與藥品管理局(FDA)的一個聯(lián)合工作組就建議把生存質量作為臨床試驗的終點[1、2]。另一方面，F(xiàn)DA已決定在所有的抗癌新藥評價中必須將生存質量列為評價指標之一，既要有改善生存時間的資料，又要有改善生存質量的資料[3]。

對HIV/AIDS患者(people living with HIV/AIDS，通?？s寫為PLWHA)的生存質量研究至今已有10余年歷史[4]。隨著高效抗逆轉錄病毒療法(Highly active antiretroviral therapy，HAART)的應用，HIV感染者的潛伏期更長，壽命也隨之得以延長，但同時也帶來了藥物的副作用。文獻報道主要有疲勞、體脂重分布及代謝異常[5～8]，此外惡心、腹瀉等亦較常見[9]。這種使得艾滋病癥狀趨于慢性化的改變令生存質量的研究顯得更為重要。隨著艾滋病的傳播范圍迅速擴大，感染者的數(shù)量劇增以及病程的慢性化，對該群體的健康狀況研究具有深遠的意義。

量表評定是目前生存質量研究中應用得最為廣泛的一種手段，從適用性上量表可分為普適性和特異性兩大類。本文將從維度、填寫、心理測評屬性及應用等方面對目前在HIV/AIDS患者生存質量測評領域應用較為廣泛的量表進行綜述(附表1)。

1 研發(fā)時間

用于HIV/AIDS患者生存質量研究的量表分為普適性量表和特異性量表兩種。這些量表主要產生在歐美國家，起源于心理學測量。普適性量表的研發(fā)較早，目前仍應用較多的SF36、EQ-5D、QWB均研制于上個世紀七八十年代[10];隨著普適性量表的應用，其特異性方面的不足逐漸被認識，于是催生了若干特異性量表?，F(xiàn)有的特異性量表除MOS-HIV研制于1987年外，大多數(shù)產生于上世紀90年代，本世紀研制的量表更多地關注量表的文化適應特點以及抗病毒治療對患者的影響[4]。

2 量表結構

2.1 維度

在已知的應用于HIV/AIDS患者生存質量測量的量表里，基本上都包含了生理(軀體)功能、心理功能、社會功能這3個維度，此外疼痛亦是較多數(shù)量表包含的維度之一。對于特異性量表，除了上述4個常見的維度，多數(shù)量表還包含總體健康功能。從單個量表上看，不同的量表又有其各自特點:SF-36、MOS-HIV和GHSA包含了角色功能維度;而EQ-5D則加入了一個直觀式的健康量表(EQ-5D VAS)，為一條帶刻度的線，從0到100要求患者在線上標記出目前的健康狀態(tài);EQ-5D和QWB關注移動、行動功能;WHOQOL及WHOQOL-HIV量表與其簡表的維度是一致的，特別涵蓋了其他量表所缺少的精神支柱/宗教/個人信仰這方面的維度;在特異性量表里，MOS-HIV、MQOL-HIV、FAHI、AIDS-HIV 含有認知功能，MQOL-HIV、HAT-QOL、HOPES則關注量表里涉及不多的性/性功能這一領域。另外，MQOLHIV、HAT-QOL、GHSA、HOPES 還包含了關于醫(yī)療保健及醫(yī)護信任等這些關于醫(yī)療方面的維度[11～14]。

2.2 條目數(shù)量

量表的長度是量表能否被廣泛應用的重要影響因素之一。通常情況下，量表的條目越少越容易被接受，且越有可能在大型現(xiàn)場調查中使用。然而，條目的減少是以犧牲信息為前提的，條目過少意味著得不到全面的信息。因此，值得推薦的做法是在條目盡量少的情況下獲得盡可能多的信息，使得量表能夠被順利接受并廣泛運用[15]。目前使用于HIV/AIDS患者生存質量測定的大部分量表條目都在30～50個之間，如應用得最廣泛的特異性量表MOSHIV包含35個條目，普適性量表SF-36有36個條目，而HOPES的條目數(shù)多達142個，有文獻報道由于該量表的長度限制了其應用的廣泛性[16]。此外，世界衛(wèi)生組織(WHO)研制的 WHOQOL-100及WHOQOL-HIV條目分別為100和120條。同時，為適應大型現(xiàn)場調查，又簡化形成了WHOQOL-BREF和WHOQOL-HIV(BREF)，條目分別減少到26條和31 條，因而得以推廣[17]。

2.3 計分方法

目前用于生存質量的測量通常采取李克特量表和瑟斯頓量表。這兩種態(tài)度測量方式的計分方式相似，均是將各條目下不同等級或水平進行轉換，賦予一定分值。對于量表的計分，通常從維度計分和量表總分兩方面進行。多數(shù)量表以各維度所包含條目的總分作為該維度的得分，量表總分為所有條目分數(shù)的總和，常常通過線性換算為0～100分制，分數(shù)越高表示生存質量越好。此外，還有一些特殊的計分方式，如MQOL-HIV量表除了每個維度的得分外，還可以計算出一個總的生命質量指數(shù)—MQoL指數(shù)[13];GHSA 以條目均分作為維度得分[18]，而 SF-36和MOS-HIV的總分分為生理(軀體)健康總分和心理健康總分兩部分[12、19];EQ-5D 則是一種形式較為特殊的量表，總分換算為 EQ-5D指數(shù)和 EQ-VAS分數(shù)[20];QWB則是根據(jù)各維度部分的權重來計算各部分的權重分，并能計算得到質量調整壽命年[21]。

3 量表填寫方式和時間

生存質量量表均是以自填為主，在調查者無法自行填寫的情況下可采用訪談模式。SF-36、MOSHIV量表除了可以一般的面對面訪談，還可采用電話訪談及在線調查的模式[22]。量表的長度是影響填寫時間的主要因素。目前大部分量表的填寫時間在5min～15min內，這樣的填寫時間是較能被接受的[23]，而個別長的量表則需要 30min完成。如HOPES為 20min ～30min，WHOQOL-100 和WHOQOL-HIV為30min左右，因此這些量表在大型現(xiàn)場調查中的使用受到了限制。

4 心理測量學屬性

4.1 信度

信度是指在相同條件下對同一調查對象重復測量結果的一致程度，又稱精密度或可靠性，主要受隨機誤差的影響。通常在生存質量量表的研究中，主要關注的是內部一致信度和重測信度。內部一致信度主要通過克朗巴赫系數(shù)(Cronbach's α)反映，一般情況下認為α＞0.7就有較好的內部一致性。目前用于測量艾滋病患者生存質量的量表均能達到較好的內部一致性。SF-36用于HIV/AIDS患者時的 α系數(shù)在 0.75～0.91[24]，F(xiàn)AHI的 α 系數(shù)在 0.73～0.90之間[25]，WHOQOL-BREF的 α 為 0.74～0.85，總的α為0.93[26]。只有個別量表的個別維度有所欠缺，如HAT-QOL量表的性功能(α=0.52)、HIV的掌握率(α=0.67)、藥物關注點(α=0.48)維度和MQOL-HIV 量表的精神健康維度(α=0.64)[27]。報道重測信度結果的量表并不多，MQOL-HIV各維度的重測信度除了社會支持維度(r=0.64)外，其他維度均大于0.7[28];WHOQOL-BREF的重測信度相關系數(shù)為 0.51 到 0.78[26]。

4.2 效度

效度是指量表所能反映調查對象真實情況的程度，即調查或測量結果與真實情況或真值的接近程度，又稱準確度或真實性。效度主要分為表面效度、內容效度、結構效度、效標效度。表面效度一般由專家判定，并不是真正意義上的效度。內容效度是指量表中的每一條目是否反映了它想表達的內容，通常情況下也是以專家評議為依據(jù)，此外亦常用條目與所屬領域相關系數(shù)的大小量化反映。結構效度則是根據(jù)研究者所構想的量表結構與測定結果吻合的程度，多采用因子分析、相關分析來評價，還可通過判別效度和聚合效度來檢驗。效標效度是以一個公認有效的量表作為標準，檢驗新量表與標準量表測定結果的相關性[15、23]。目前用于艾滋病患者生存質量測定的量表都有數(shù)據(jù)證明具有較好效度。如EQ-5D用MOS-HIV作為效標評價聚合效度以及用CD4+細胞和病毒載量評價判別效度，均獲得較理想的結果[20];FAHI則是用KPS評價聚合效度，用KPS指數(shù)及疾病嚴重程度衡量判別效度，然而效果一般，在個別維度上的相關系數(shù)值較低[29];ISSQOL量表的聚合效度在社會支持領域有一個條目的相關系數(shù)為0.31，而在區(qū)分效度的評價中，在生理狀況、角色狀況等領域內均有個別條目不能達到區(qū)分HIV分級的目的，對于效標效度、社會支持領域也不能達標[30];WHOQOL-HIV量表對效度考察使用的是驗證性因子分析，CFI為0.97，RMSEA為0.02，表明結構效度較好[31]。

4.3 反應度

反應度是指一份量表能夠測出生存質量微小改變的能力。通常是通過量表對同一個體(或群體)生存質量隨時間的改變的區(qū)分能力來考察，常用效應尺度或t檢驗計算。然而多數(shù)量表對于反應度的考察并不充分，這與考察反應度所需的生理指標等有關。已完成反應度分析的量表的情況有:SF-36通過CD4+分層、病毒載量分層等進行t檢驗得到良好結果[32];MOS-HIV則通過臨床終點、癥狀增加等考察[12];MQOL-HIV用癥狀嚴重程度、臥床時間及HIV分級等，得到區(qū)分度 D從0.50～0.79，反應性為 0.16 ～ 0.27[28]。

4.4 地板/天花板效應

地板/天花板效應在心理測量學里稱為量表衰減效應，指測量的結果集中在最高限或最低限，過高的地板/天花板效應都將影響對生存質量的區(qū)分能力[33]，因此此類效應亦作為量表考核的一個重要方面。在現(xiàn)存的用于艾滋病患者生存質量測量的量表中，對天花板效應有較多報道的MOS-HIV，該量表在軀體功能、社會功能、角色功能、疼痛、認知功能這幾個維度上均有較高的天花板效應[34～36]，HAT-QOL則被報道在醫(yī)生信任度維度上有明顯的天花板效應[37]，而ISSQOL則在角色功能、認知功能和母親/父親角色維度上有較嚴重的天花板效應，此外在生活計劃、治療影響維度上則表現(xiàn)出地板效應[30]。

5 應用

HIV/AIDS的生存質量研究通常會分成不同人群進行。最簡單的是按性別、疾病分級等調查不同人群的生存質量;亦有根據(jù)感染HIV途徑進行的，如靜脈吸毒、獻血感染;還有對進行抗逆轉錄病毒治療的患者進行生存質量的測定。Nathan B.Hansen等用FAHI在剛喪失親人的HIV感染者中進行生存質量的研究，比較他們的癥狀、擔憂、社會支持等[38];Nancy E.Avis等使用 HOPES在50歲及以上老年患者中研究其生存質量[39];Karen A.McDonnell等利用 MOS-HIV比較低收入的 HIV陽性、藥物濫用和HIV陰性女性生存質量的比較[40];K.W.Smith等用MQOL-HIV對無癥狀的HIV感染者生存質量進行研究等[41]。

量表應用的另一個方面是在不同地區(qū)對HIV/AIDS患者生存質量進行測定并加以橫向比較。徐韜、吳尊友等利用SF-36在云南省西部農村對艾滋病病毒感染者和普通村民的生存質量進行分析等[42];Deepa Rao等2005年使用 FAHI的英文版及西班牙文版在美國大陸和波多黎各對艾滋病患者生存質量進行調查;Minrie Greeff等在5個非洲國家進行艾滋病恥辱感知及生活滿意度的縱向調查中，生活滿意度用的是HAT-QOL量表。此外，普適性量表與特異性量表以及兩種普適性量表的差異亦是學者研究較多的方面，如EQ-5D與MOS-HIV的比較，WHOQOL-BREF與SF-36以及QWB與SF-36等。

關于HIV/AIDS生存質量研究的范圍越來越廣，特別在臨床研究中。有文獻報道，F(xiàn)AHI量表用于測定使用EPO-α治療貧血的HIV感染者的生存質量，有使用 HAT-QOL研究抗逆轉錄病毒治療的患者生存質量隨時間的改變以及WHOQOL-HIV量表測定肺結核與HIV聯(lián)合感染患者的生存質量等。

6 存在的問題及展望

隨著人們對生存質量研究逐漸重視，越來越多的量表被研制和應用于醫(yī)療衛(wèi)生的多個領域。文中從量表的幾個重要方面介紹了目前艾滋病患者生存質量測定中使用較多的普適性量表和特異性量表。這些量表已有較充分的數(shù)據(jù)說明其良好的信度和效度，適合用于艾滋病患者生存質量的測定。但是就兩大類量表的特性而言，普適性量表對于專門疾病缺乏敏感性，不能檢測出一些小的但是具有臨床意義的變化，或是不包括一些對特定疾病具有重要意義的維度;而特異性量表則在總體健康及不同疾病人群的比較方面有所欠缺。因此有學者建議，為能從整體和特異部分測量生存質量，應選用普適性量表和特異性量表同時進行測量。值得關注的是，自從HAART的推廣以來，HIV/AIDS患者的疾病進展有了較大改變，患者自感染HIV發(fā)展到艾滋病的間期延長了許多，病程呈現(xiàn)慢性化發(fā)展趨勢。因此，藥物的副作用給患者帶來的影響，以及生存期延長所帶來的社會關系和精神方面的影響也成為患者生存質量中的重要方面。而現(xiàn)存的量表當中，大多數(shù)是在研制HAART出現(xiàn)之前，因此缺乏治療影響這一重要內容。目前僅有ISSQOL是以HAART治療為背景研制的。

近年來，在我國使用的量表仍然以國外量表為主。引進的量表大多在美國、歐洲等發(fā)達國家研制，其經濟環(huán)境、生活習慣、思想觀念等均與我國有一定差異，故雖在引進過程中進行了文化適應性調整，但仍有其不足之處，因而研制適合我國人群使用的量表有著重要意義。國內已有學者開展這方面工作，亦研制出 QOL-CPLWH、HIV-AIDSQOL-46等特異性量表，但少見其應用的文獻報道。

目前，艾滋病患者生存質量量表的研制與應用已較成熟，并且已有相當數(shù)量的量表能夠獲得良好的測定效果?，F(xiàn)存在的問題主要在于:(1)部分量表的應用不足。在上述用于HIV/AIDS患者的量表里，有相當一部分量表僅有初次信效度考核而無其他應用的文獻報道。這種現(xiàn)象與研制者的后續(xù)研究缺乏及量表的知曉與獲取途徑不便有關。相比之下，現(xiàn)應用較為廣泛的MOS-HIV、SF-36等量表均有一系列長期的、不同領域的應用研究，并有專門的網(wǎng)站介紹。這一點在我國量表研究中尤其缺乏，它在一定程度上影響了應用者對量表的選擇傾向;(2)量表在城市人群和農村人群中的使用存在差異。有學者使用SF-36測定農村地區(qū)人群的生存質量，得到結果是以城市人口為背景研究的量表不適用于農村地區(qū)。目前世界上有很大一部分HIV感染者來自于農村和貧困地區(qū)，因而農村人群與城市人群的差異在HIV/AIDS的研究中顯得尤為重要，但這方面的研究并未被重視。

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