李慧

(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院急診科，南寧市 530011)

院前急救患者往往情況緊急﹑病情危重，需要立即建立輸液通道以搶救生命。但因院前急救環(huán)境多變，且患者常伴血容量不足而導(dǎo)致外周血管塌陷，通過外周靜脈建立輸液通道不易成功。我院在院前運用脛骨穿刺骨髓腔輸液急救危重成年患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2008年2月至2011年2月在我院進(jìn)行院前搶救的8例患者，其中男6例，女2例;年齡22～73歲;外傷致失血性休克4例，上消化道出血2例，宮外孕2例;7例接診時血壓40～65/70～90 mmHg，1例血壓測不出;心率100～160次/min?；杳?例，神志淡漠3例，神清但煩躁不安1例，神清2例。接診時均未建立輸液通道。

1.2 方法

1.2.1 脛骨穿刺建立輸液通道方法 用無菌帶針芯的16～20號骨穿刺針，取脛骨中部稍上方處，常規(guī)穿刺部位碘酒酒精消毒。雙手戴無菌手套，右手持穿刺針，左手拇食指拿一無菌紗布固定針頭，與皮膚呈90°角進(jìn)針，用掌心頂住穿刺針輕巧有力地向下捻轉(zhuǎn)，當(dāng)感到阻力突然降低時停止進(jìn)針，接注射器回抽出骨髓液證實在骨髓腔內(nèi)，同時即刻注入生理鹽水檢查通暢情況。自制膠布(見圖1):沿右邊兩個長方形交界線向中間剪開至保留約0.5 cm部分相連，并沿此邊反折成90°角。長的長方形纏繞肢體，短長方形纏繞穿刺針;固定骨內(nèi)穿刺針，連接已排空氣體的輸液管和三通管，軟枕支撐膝關(guān)節(jié)，均加壓輸液。

圖1 自制膠布

1.2.2 其他救護(hù)措施 接診病人后迅速準(zhǔn)確評估病情，立即予以吸氧，保持呼吸道通暢，連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測，插尿管接尿袋留置觀察尿量。

2 結(jié)果

8例病例均由護(hù)士穿刺成功，從穿刺到輸液通道建立用時1～3 min，加壓輸液狀態(tài)下輸液速度10.0～15.0 ml/min，血壓回升至正常的時間為4～10 min，穿刺針無松動或滑脫，穿刺孔周圍無腫脹或感染，無骨髓炎發(fā)生。

3 討論

院前急救與院內(nèi)急救相比，救治與操作的環(huán)境相對較差，急救的儀器設(shè)備相對簡陋，搶救過程又直接受到患者及其家屬監(jiān)督或情緒的影響，轉(zhuǎn)送途中車輛顛簸及急剎車等意外影響［1］，在外周血管建立輸液通道技術(shù)難度大，或由于病人傷勢較重，失血過多，大批急救傷員靜脈通路的建立比較困難。在這種情況下，建立靜脈替代途徑進(jìn)行給藥是搶救的關(guān)鍵。建立骨髓通道進(jìn)行骨髓輸液作為一種有效的輸液方式，被國外急救組織廣泛采用。很多歐美國家已將其作為急救措施之一，要求醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握［2，3］。

骨髓穿刺方法中研究最多且最常用的部位是脛骨近端［4］。脛骨粗大，周圍無重要內(nèi)臟器官干擾;脛骨穿刺后易于固定穿刺針，不影響心肺或腹部的醫(yī)療操作，所以我們首選脛骨骨髓穿刺。

3.1 穿刺前護(hù)理 脛骨骨髓腔輸液必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)硬化癥、嚴(yán)重出血性疾病、穿刺部位感染、穿刺側(cè)脛骨骨折或嚴(yán)重外傷等均為禁忌證。接診病人時即應(yīng)有意識地向患者家屬或患者周邊人員盡可能了解患者情況。

3.2 穿刺時護(hù)理

3.2.1 穿刺時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，動作熟練，穿刺時用力適中，避免大幅度上下移動或左右擺動穿刺針，必要時由助手或旁人協(xié)助固定穿刺側(cè)肢體后穿刺。避免在同一部位反復(fù)穿刺，以防過度損傷、感染，或輸液時藥液從殘孔漏出。骨髓輸液穿刺后，固定到位是一個不容忽視的問題，在搬動轉(zhuǎn)運時常由于病人煩躁而容易脫出［5］。穿刺成功后應(yīng)妥善固定穿刺針。我們用自制形狀膠布固定穿刺針，效果良好，無一例穿刺針?biāo)蓜踊蛎摮觥?/p>

3.2.2 穿刺成功后立即注入肝素生理鹽水5～10 mL，此方法可有如下作用:①驗證穿刺針是否達(dá)到骨髓腔內(nèi);②了解穿刺針通暢程度;③了解液體是否從穿刺針旁漏出;④預(yù)防穿刺針堵塞。如穿刺針未達(dá)骨髓腔內(nèi)，可表現(xiàn)為注入肝素生理鹽水時阻力增大，則應(yīng)將穿刺針沿著針道方向持續(xù)均勻旋轉(zhuǎn)進(jìn)針達(dá)到骨髓腔;如液體從穿刺針旁漏出，可能是在穿刺時穿刺針搖擺所致，或高齡患者骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)碎性增加，此時需更換更大一號骨髓穿刺針，沿原針道方向持續(xù)均勻旋轉(zhuǎn)進(jìn)針并妥善固定好。穿刺針堵塞常見為血凝塊或骨髓組織堵塞，立即注入肝素生理鹽水可沖掉堵塞組織，接上輸液管道并加壓輸液后，穿刺針一般不會再次堵塞。

3.2.3 輸液速度是搶救低血容量休克病人成功的關(guān)鍵。有臨床研究報道，在一般壓力和加壓39.9 kPa情況下，靜脈輸液的速度為13.1 ml/min和40.9 ml/min，而一般情況下經(jīng)脛骨骨髓腔輸液速度為(18.9±1.28)ml/(kg·h)，加壓時輸液速度可增加數(shù)倍［6，7］。我們接上輸液管后均立即加壓輸液，血壓在10 min內(nèi)均能很快上升。

3.3 穿刺后護(hù)理 骨髓通道建立后應(yīng)注意病情變化，監(jiān)測生命體征，加強基礎(chǔ)護(hù)理。如外周血管充盈，則應(yīng)及時建立外周血管通道，待病情穩(wěn)定后，及時拔除骨髓穿刺針，觀察穿刺孔及下肢血運情況，減少骨髓穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

本組病例均能迅速搶救成功，血壓及心律能在短時間內(nèi)恢復(fù)正常，穿刺針固定良好，輸液通道通暢，無穿刺并發(fā)癥發(fā)生，但因病例數(shù)尚少，尚需進(jìn)一步積累更多的臨床經(jīng)驗。

［1］ 魏紅云，方玉桂，鮑光欣，等.長途轉(zhuǎn)診病人的院前急救護(hù)理［J］.南方護(hù)理學(xué)報，2005，12(1):48.

［2］ 馮正權(quán)，吳玉明.骨髓輸液技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用［J］.醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，2003，2:25－27.

［3］ Dries DJ，Sample MA.Recent abvances in emergency life support［J］.Nurs Clin North Ann，2002，37(1):1.

［4］ Waisman M，Waisman D.Bone marrow infusion in adults［J］.J Trauma，1997，42(2):288－293.

［5］ 袁曉敏.骨髓輸液在院前急救護(hù)理中的應(yīng)用［J］.青島醫(yī)藥雜志，2010，40(1):41.

［6］ Warren DW，Kissoon N，Sommerauer JF，et al.Comparison of fluid infusion rates among peripheral intravenous［J］.Ann Emerg Med，1993，22(2):183－186.

［7］ Iwama H，Katsumi A，Shinohara K，et al.Clavicular approach to intraosseous infusion in adults［J］.Fukushima J Med Sci，1994，40(1):1－8.