李亞平，馬 融，魏小維

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300193）

兒童注意缺陷多動障礙（ADHD），或稱兒童多動癥，是一種常見于兒童時期的行為障礙，主要表現(xiàn)為注意力渙散、多動不寧、沖動易怒、情緒不穩(wěn)等癥。多動癥兒童在認知、學習和人際交往等方面的社會功能出現(xiàn)諸多困難和障礙，患兒學習成績差、不守紀律、與父母、老師及伙伴的關系不和諧，這些不良后果嚴重困擾著患兒、家長以及老師。

“多動癥”由德國醫(yī)家Hoffmann在觀察到這一大類癥狀后，于1854年最早命名。兒童多動癥在西醫(yī)學領域?qū)儆谛睦碚系K范疇，其在兒童期心理障礙中是發(fā)現(xiàn)較早，研究較多的問題之一，是兒童精神科和兒童心理衛(wèi)生門診中最多見的病種[1]。

1 證候研究及肝腎為主辨證體系的確立

證候是疾病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中，某一個具體階段的本質(zhì)反映，它是疾病特定階段的主要矛盾，但也受到疾病根本矛盾的制約，其由若干具有內(nèi)在聯(lián)系、可以體現(xiàn)疾病本質(zhì)的癥狀組成。證候診斷反映了中醫(yī)學對疾病認識的層次，它是疾病所處一定階段的病因、病位、病性、病勢等的病理概括。在疾病所處的進退變化過程中，證候是動態(tài)變化的。證候的動態(tài)變化體現(xiàn)在兩個層次方面，一是證候的量的變化，主要表現(xiàn)為在同一證型內(nèi)部，主癥的加重、減輕、出現(xiàn)或消失等變化；二是證候的質(zhì)的變化，主要表現(xiàn)為某一疾病不同證型間的相互轉(zhuǎn)化，疾病的常規(guī)發(fā)展都是量變引起質(zhì)變。因此，疾病的證型間不外乎兩種關系，平行（或并列）的關系；彼此間具有輕重先后，由此及彼的發(fā)展關系。不同的研究角度影響和推動某個特定疾病的辨證體系的進化，隨著研究的不斷深入和完善，疾病的本質(zhì)和特征性改變逐漸凸顯，而最終某個疾病的辨證體系是由該疾病的本質(zhì)變化和證候特點決定。反過來，隨著某疾病的證候研究逐步積累、系統(tǒng)化，其成形的較為完善的辨證體系同樣也可以揭示出疾病的本質(zhì)改變。

依照此思路，梳理兒童多動癥的臨床研究資料和文獻，將其辨證分型及證候分布規(guī)律歸納如下。

兒童多動癥的發(fā)現(xiàn)和研究歷史并不長，中醫(yī)領域?qū)@個病也很陌生，沒有較明確的古代研究，現(xiàn)代中醫(yī)學者們通過大量觀察發(fā)現(xiàn)兒童多動癥的主要辨證分型為“腎陰不足，肝陽偏旺證”、“心腎氣虛證”、“心腎不交，水火失濟證”、“心氣陰兩虛證”、“心脾氣虛證”、“痰火擾心證”、“心肝火旺證”、“心肝腎失調(diào)證”、“脾氣不足，痰濁內(nèi)阻證”、“肝脾不和，肝郁脾虛證”、“瘀血內(nèi)阻證”等十余證型，臨床所占比例最大的證型是“腎陰不足，肝陽偏旺證”，約占各證型總和的三分之一以上[2-9]。從五臟辨證來看主要涉及臟腑為腎、肝、心、脾，最突出的臟腑是腎和肝，而且基本上都是兩臟共病的證型。從虛實辨證來看，最多見的是因虛致實的虛實夾雜證，腎虛的證候在各型中均較顯著?？v觀上述證候研究，似乎顯示出這樣的證候脈絡，五臟辨證中以腎系為主，肝腎同病、心腎同病、脾腎同病三型可能屬于腎系辨證中并列的證候類型，三者均有腎虛證的共同特點，不同點在于共病的另一臟腑出現(xiàn)差異分別為心、肝、脾三臟，三個復合證型在病因起源，證候表現(xiàn)及發(fā)展變化方面均有很大的不同，分析現(xiàn)有文獻研究，很難看出在多動癥這個病種的發(fā)展變化中，三者之間有相互轉(zhuǎn)歸的跡象[10-12]。肝腎同病的證候是“腎陰不足，肝陽偏旺證”，心腎同病的證候是“心腎氣虛證”和“心腎不交，水火失濟證”，而脾腎同病的證候是“脾腎兩虛證”等。

此外，在兒童多動癥的臨床中，中醫(yī)學者們在辨證診斷時常常無法回避的一個特殊情況就是臨床中大量可見的“無證可辨”型的病例?？陀^上講，只要有疾病診斷就一定存在某種證候，但中醫(yī)的證候診斷是基于看得見查得出的證候的，由于中醫(yī)發(fā)展的文化背景和歷史淵源的限制，中醫(yī)辨證很少結(jié)合實驗室檢查、功能檢測、心理學量表等現(xiàn)代醫(yī)學檢測指標，所以辨證論治中的這些缺陷和不足，讓我們會經(jīng)常遭遇“無證可辨”型的證候。多動癥作為一種心理、行為障礙性疾病，客觀化指標尤其缺乏，近幾年僅有少量研究報道通過證候量化以區(qū)分不同證型[13]，而大多數(shù)中醫(yī)研究的文獻中對其只作辨病治療而不進行辨證的現(xiàn)象可能與此有關。關于“無證可辨”型，需要洞察的另一個方面就是，在其他疾病中它常常出現(xiàn)于疾病緩解期或恢復期，在多動癥中它是否也提示疾病處于較輕微的病情狀態(tài)下，甚或與腎精虛證和腎虛肝旺證有遞進或發(fā)展關系，尚未見到相關研究報道[14-15]。

2 證候命名的標準化

兒童多動癥的證候復雜，證型種類繁多，又多見臟腑兼夾同病，證候命名不一致，證候就無法保證標準化，嚴重影響不同研究者對同一病證研究的一致性和可比性。證候研究的前提是證候命名的標準化，1994年國家中醫(yī)藥管理局對中醫(yī)病證診斷進行了規(guī)范并發(fā)布了標準，在其目錄中雖然列有證候名稱，但對其命名并沒有明確進行標準化規(guī)定，更沒有以疾病為綱，在具體疾病內(nèi)規(guī)范證候命名及其內(nèi)容，這也許會成為將來證候標準化研究的方向之一。目前，相關文獻中，申春悌認為，目前的“四字”證名很難反映疾病的病性、病位、病理，欲明確各證證名的定義及其內(nèi)涵外延，須按照臟腑病位、病因、病性、病機的原則采用“八個漢字”規(guī)范證名，進而建立各證的概念及其定義[16]。一個證所涉及的臟腑(兼證)以不超過兩個為宜，以免增加確定診斷指標的難度[16]。結(jié)合安海燕等對于“證”本質(zhì)的分析和思考[17]，及方肇勤對于“辨證標準的基本要素與構(gòu)成”的探討[18]，兒童多動癥的證候中類似“腎精不足，腦髓失養(yǎng)”“腎陰不足，肝陽偏旺”等證的命名就較為規(guī)范，值得參考。

3 審證求因，辨識多動癥的病機關鍵

現(xiàn)代醫(yī)學認為兒童多動癥為腦功能失調(diào)所致，與早產(chǎn)、難產(chǎn)等因素造成的輕微腦損害密切相關。有研究發(fā)現(xiàn)本病的遺傳傾向高達80%，與多巴胺（DA）基因的多態(tài)性、腦前葉功能發(fā)育不良、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)缺乏等因素有關[19]。李亞平等對ADHD危險因素調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，遺傳及胎產(chǎn)因素在患兒中所占比例達57.5%[4]。李宜瑞等的分子遺傳學研究顯示中醫(yī)辨證屬于腎虛肝亢型的多動癥患兒，其神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、腎上腺素的水平失常，與對照組兒童相比有統(tǒng)計學差異[20]。最近的分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素在多動癥的病因方面起主要作用，甚至認為多動癥是一種多基因遺傳病[21]。中醫(yī)理論認為遺傳及胎產(chǎn)因素為先天因素，主要責之于先天之本——腎，而腎以腎精為根本，腎藏精主骨生髓通于腦，腦為髓海，由此可見現(xiàn)代醫(yī)學研究涉及到的神經(jīng)遞質(zhì)、腦、遺傳等都與中醫(yī)理論的腎關系密切，各種先后天因素導致兒童腎虛精弱髓海不充，腦失精明，就會表現(xiàn)出注意力不能集中、善忘多動、易怒而無法自控等多動癥癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學研究還發(fā)現(xiàn)多動癥兒童體內(nèi)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)缺乏，提示中醫(yī)認為“陰陽失調(diào)，陽動有余，陰靜不足”的病機理論是成立的。腦電圖及腦電圖的頻率競爭漲落圖研究發(fā)現(xiàn)，患兒10 Hz成分較正常兒童明顯減低（P<0.05），α波協(xié)同結(jié)構(gòu)左移，優(yōu)勢頻率存在慢化趨勢，這提示中樞神經(jīng)的興奮水平低下，皮質(zhì)覺醒功能不足。而10 Hz成分越少，腦自組織能力越差，認知速度越慢，注意力維持時間越短，反應穩(wěn)定性越差（P＜0.05）[22]。這種腦電波優(yōu)勢頻率慢化的表現(xiàn)亦與腎精虧虛、陰陽失調(diào)的病機特點相符[4,23]。骨齡方面的研究結(jié)果同樣顯示多動癥兒童發(fā)育落后于正常兒童，支持上述腎虛的病機理論。

結(jié)合以上現(xiàn)代中、西醫(yī)領域的各項研究結(jié)果，可以推斷兒童多動癥病因病機關鍵可能在于五臟中的腎虛，而致其他臟腑功能失調(diào)，或可兼挾有痰瘀等病理產(chǎn)物[24]?！盁o證可辨”的不顯著證候、“腎虛精虧，腦髓失養(yǎng)”證和“腎陰不足，肝陽偏旺”證，三者在病情上是否有遞進或發(fā)展轉(zhuǎn)化關系，值得進一步研究以驗證上述推論。

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