劉麗峰

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

老年肺癌患者由于合并多種心肺疾病，免疫力低，組織器官退行性改變等，開胸手術(shù)后并發(fā)癥較多，特別是低肺功能的老年肺癌患者，其手術(shù)安全性日益受到關(guān)注〔1,2〕。低肺功能的老年肺癌患者易出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥甚至死亡。手術(shù)前后護(hù)理極為重要，是手術(shù)成功的有力保證。我科2009年7月至12月對28例低肺功能老年肺癌患者進(jìn)行外科手術(shù)治療，現(xiàn)將手術(shù)前后的護(hù)理措施及體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 28例患者中男18例，女10例，年齡63～76歲，平均70.8歲。經(jīng)X線胸片或CT檢查，見肺部腫塊，呈肺癌特殊征象，同時經(jīng)細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢驗，確診為肺癌。其中21例患者有10～45 年吸煙史，15例患者合并有不同程度的慢性肺部感染、肺氣腫、高血壓、糖尿病等疾病。

1.2 術(shù)前肺功能檢查 28例患者均有不同程度的肺通氣功能障礙，以最大自主通氣量、用力呼氣肺活量等指標(biāo)來評估，按通用的肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)分級〔3〕。本組輕度通氣功能障礙12例，中度13例，重度3例。

1.3 手術(shù)方式 肺葉切除23例，全肺切除3例，肺楔形切除2例。病理類型：鱗癌14例，肺泡細(xì)胞癌2例，腺癌9例，腺鱗癌3例。

1.4 結(jié)果 術(shù)后死亡1例，該患者術(shù)前存在重度通氣功能障礙，術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全，經(jīng)氣管切開插管呼吸機(jī)輔助呼吸，最終死于多臟器功能衰竭。4例術(shù)后出現(xiàn)房顫、室上性心動過速，1例術(shù)后出現(xiàn)肺復(fù)張不全，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。本組其他患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，均好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 癌癥患者對病情敏感，老年患者由于年齡大，體質(zhì)差，對手術(shù)治療顧慮多，怕身體承受不住手術(shù)的打擊，往往出現(xiàn)悲觀、焦慮、無價值感、孤獨(dú)感等心理狀態(tài)。護(hù)理人員用樂觀的情緒影響患者，通過交談、觀察等方式了解患者的心理狀態(tài)，做好老年患者的心理疏導(dǎo)，向患者介紹同類疾病治愈的病例，使患者樹立信心，有充分的心理準(zhǔn)備和積極向上態(tài)度配合治療。

2.1.2 預(yù)防呼吸道感染 本組中21例患者有十幾年至幾十年吸煙史，經(jīng)護(hù)理人員耐心勸說后均意識到禁煙的重要性，全部做到了術(shù)前戒煙2周。同時，指導(dǎo)患者注意保暖，保持環(huán)境清潔，預(yù)防感冒，并給予病室定時通風(fēng)。對本組合并有肺氣腫、肺部感染等疾病的患者，術(shù)前遵醫(yī)囑進(jìn)行抗炎對癥治療。

2.1.3 呼吸及有效咳嗽排痰訓(xùn)練 指導(dǎo)患者學(xué)會深呼吸法，以改善肺功能。本組患者采用縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練〔1〕，即患者取坐位或半臥位，一手放胸前，另一手放腹部，以鼻吸氣，吸氣時盡量挺腹，膈肌收縮，胸部不動；縮唇呼氣，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，腹部內(nèi)陷，膈肌松弛，盡量將氣呼出，呼氣與吸氣時間比為2∶1或 3∶1，以不感到費(fèi)力為適度；呼吸頻率 8～12次/分，每天 2 次，每次堅持15 min左右。指導(dǎo)患者學(xué)會有效咳嗽排痰，以預(yù)防肺不張及肺部感染。囑患者先做5～6次深呼吸，于深呼吸末保持張口狀，連續(xù)咳嗽數(shù)次，使痰液咳到咽部附近，再用力咳嗽將痰液咳出。經(jīng)上述訓(xùn)練，本組患者大多數(shù)可將痰液順利咳出。

2.1.4 霧化吸入濕化氣道 本組6例患者由于痰液較為粘稠，痰液不能咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，生理鹽水10 mL加沐舒坦30 mg，每天2次，每次20 min，達(dá)到濕化氣道，利于痰液排出的目的。操作時，護(hù)士需注意將噴霧量控制在6～8 L/min，避免引起患者呼吸困難。6例患者經(jīng)上述處理后均取得良好效果，痰液可順利排出，能如期進(jìn)行手術(shù)治療。

2.1.5 營養(yǎng)支持 術(shù)前5天在正常進(jìn)食間隙指導(dǎo)患者口服“瑞能”營養(yǎng)液，每天600 mL，達(dá)到營養(yǎng)支持，提高免疫力，以耐受手術(shù)的目的。本組患者未出現(xiàn)腹瀉等癥狀。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)測生命體征 本組均為老年肺癌患者，身體各項機(jī)能下降。由于手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大，以及全麻對老年患者的影響，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常、肺動脈栓塞等并發(fā)癥，危及生命。因此，我們在術(shù)后隨時觀察患者監(jiān)護(hù)儀上心電圖、血壓、心率等參數(shù)的變化，并做好記錄。本組4例患者術(shù)后發(fā)生心律失常，表現(xiàn)為房顫、室上性心動過速，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)對癥處理后癥狀消失。

2.2.2 氧療 全麻清醒前給予氣道內(nèi)吸氧5 L/min，清醒后改為鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，術(shù)后第1天改為2 L/min。對于低肺功能老年肺癌患者，需隨時觀察其呼吸頻率、節(jié)律、幅度的變化以及有無呼吸困難和發(fā)紺等癥狀。當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時，需檢查血?dú)夥治?，PaCO2在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可遵醫(yī)囑改為面罩吸氧，流量 6～8 L/min。 PaCO2＞50 mmHg，則選擇低流量持續(xù)吸氧，流量1～2 L/min，以防糾正缺氧過快，抑制呼吸中樞，加重CO2潴留。待患者自我感覺良好，且 PaO2≥80 mmHg，SaO2≥95%，PaCO2在35～45 mmHg時可間斷吸氧，1周后根據(jù)病情需要決定是否繼續(xù)吸氧治療。

2.2.3 呼吸功能監(jiān)測 術(shù)后24 h內(nèi)采用無創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測以及定時做血?dú)夥治觥．?dāng)患者PaO2低于80 mmHg，SaO2低于95%時，護(hù)理人員應(yīng)及時向醫(yī)生報告，并遵醫(yī)囑做好治療或搶救準(zhǔn)備。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺復(fù)張不全，呼吸困難，PaO2＜60 mmHg，SaO2＜85%，護(hù)理人員立即配合醫(yī)生給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，缺氧明顯改善，脫離危險。另1例患者術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸功能不全，即刻行氣管插管搶救，但因繼發(fā)嚴(yán)重肺內(nèi)感染，最終死于多臟器功能衰竭。

2.2.4 保持呼吸道通暢 全麻清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)。清醒血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于呼吸和引流。術(shù)后第1天開始給予霧化吸入，囑患者緩慢地深吸氣、呼氣，使水分和藥物充分吸入至遠(yuǎn)端終末支氣管。護(hù)理人員密切觀察患者的呼吸情況，并協(xié)助排痰；術(shù)后每隔1～2 h督促患者深呼吸5～10次后用雙手保護(hù)患者切口進(jìn)行有效咳嗽，使痰液順利咳出；護(hù)理人員雙手手掌盡量大地張開，緊貼在患者胸廓上，手指與患者肋骨解剖走行一致，在患者呼氣時，雙手?jǐn)D壓并振顫其胸廓，用力方向與氣流方向一致，吸氣時停止擠壓；鼻導(dǎo)管或氣管鏡吸痰時，護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生配合，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，同時保證充分供氧。

2.2.5 術(shù)后早期循環(huán)護(hù)理 肺切除術(shù)后肺循環(huán)的負(fù)荷加重，特別是本組3例患者進(jìn)行了患側(cè)全肺切除術(shù)，健側(cè)肺的循環(huán)負(fù)荷成倍增加。如處理不當(dāng)可導(dǎo)致急性心功能不全及肺水腫，應(yīng)引起足夠的重視。在術(shù)后護(hù)理過程中，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度在40～50滴/分，全肺切除患者控制在20～30滴/分，以防輸液過多過快極易引起肺水腫；同時，保持胸腔引流管通暢，維持正常血容量，避免心衰的發(fā)生。通過嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，注意保持胸引管通暢等措施，本組患者未出現(xiàn)心衰、肺水腫等并發(fā)癥。

3 體會

低肺功能老年肺癌患者手術(shù)前后的護(hù)理在胸外科疾病的護(hù)理中有其特殊性，與其他肺癌患者相比，具有更大的手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)風(fēng)險。因此，手術(shù)前后的護(hù)理也就顯得極其重要，各個環(huán)節(jié)甚至每個細(xì)節(jié)均應(yīng)足夠重視。在護(hù)理實(shí)踐中我們體會到，護(hù)理人員需在手術(shù)前后有針對性的加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，防止肺部感染、心律失常和呼吸衰竭等并發(fā)癥，從而有效地提高低肺功能老年肺癌患者的手術(shù)成功率，保證了患者的生活質(zhì)量。

〔1〕 盧鮮艷，才霞.低肺功能老年肺癌患者圍手術(shù)期的呼吸道管理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（8）：754-755

〔2〕 謝小筠，原建文，陳粵燕，等.高齡肺癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)［J］.廣州醫(yī)藥，2008，39（3）：72-73

〔3〕 李志平，郭禹標(biāo)，黃建強(qiáng)，等.幾種肺功能分級標(biāo)準(zhǔn)對慢性阻塞性肺疾病患者病情評價差異性的分析 ［J］.中國臨床康復(fù)，2005，9（47）：19-21

（2010-09-01收稿，2011-01-18修回）