孫永彬 孫 燕 王玉玲

（天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100）

Mirizzi綜合征是由于長(zhǎng)期膽囊結(jié)石壓迫，造成膽總管或肝總管壁受壓或缺損，引起膽道梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸〔1〕。近年來(lái)隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)治療Mirizzi綜合征已逐步代替開(kāi)腹手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)具有痛苦小、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將我科該手術(shù)治療的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共36例，女性21例，男性15例；年齡47～82歲，平均67.2歲。根據(jù)Csendes分型其中Ⅰ型13例，Ⅱ型7例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例。術(shù)前表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作膽絞痛伴黃疸17例，膽絞痛伴發(fā)熱9例，具有典型Charcot三聯(lián)征5例，上腹痛3例，無(wú)典型癥狀2例。

1.2 治療方法 Mirizzi綜合征患者的治療方法包括內(nèi)鏡治療和腹腔鏡手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療：手術(shù)前行十二指腸鏡治療，既可以明確診斷，評(píng)估手術(shù)難度；又可以進(jìn)行膽管引流，解除膽道梗阻，降低膽道壓力，改善患者肝功能，加快患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)治療：內(nèi)鏡治療后2～4天，待患者全身情況穩(wěn)定后，行腹腔鏡膽總管探查、取石及膽總管或肝總管缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中膽道鏡檢查，確保無(wú)殘留結(jié)石。切除膽囊時(shí)保留部分膽囊后壁，將膽囊頸后壁反轉(zhuǎn)直接縫合在缺損的膽管壁上，不放置T管，以鼻膽管引流管（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD 管）引流膽汁，文氏孔處常規(guī)放置腹腔引流管〔2〕。

1.3 結(jié)果 本組36例中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。其中3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥 （2例內(nèi)鏡術(shù)后輕度胰腺炎，1例腹腔鏡術(shù)后膽漏），經(jīng)保守治療后全部治愈出院?；颊咂骄≡簳r(shí)間為13.6天（10～22天）。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，沒(méi)有出現(xiàn)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥（如壓瘡、ENBD管脫落等），通過(guò)術(shù)前、術(shù)后細(xì)致、精心的護(hù)理，全部患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于住院環(huán)境的陌生及Mirizzi綜合征引起的梗阻性黃疸，增加患者思想負(fù)擔(dān)。向患者詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)治療的過(guò)程，特別強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡、腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，痛苦小、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，以消除患者緊張及恐懼心理，同時(shí)可以請(qǐng)患有同種病的患者講解手術(shù)感受，提高其對(duì)手術(shù)的信心和心理承受能力，使其以最佳心理狀態(tài)接受治療及護(hù)理。

2.2 完善入院常規(guī)檢查 患者入院后常規(guī)進(jìn)行心、肺、肝、腎及凝血機(jī)制等檢查，以了解患者的身體狀況和有無(wú)合并癥，評(píng)估手術(shù)耐受性，提高手術(shù)安全性。

2.3 內(nèi)鏡治療前護(hù)理 內(nèi)鏡治療前詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)碘過(guò)敏史、青光眼病史，術(shù)前1天常規(guī)進(jìn)行泛影葡胺結(jié)膜試驗(yàn)。遵醫(yī)囑給予大承氣沖劑2袋口服，清潔腸道；術(shù)前晚流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食水6～12 h；術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射地西泮10 mg、哌替啶10 mg、間苯三酚40 mg。

2.4 腹腔鏡手術(shù)前護(hù)理

2.4.1 腸道準(zhǔn)備 手術(shù)前1天予以易消化的少渣飲食，禁食產(chǎn)氣類食物，手術(shù)前1天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散69.56 g，清潔腸道，有利于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)；術(shù)晨禁食水8～12 h，術(shù)前遵醫(yī)囑行胃腸減壓。

2.4.2 皮膚準(zhǔn)備 徹底清潔臍部，以石蠟油棉簽清潔臍孔，動(dòng)作輕柔，以免擦破皮膚影響手術(shù)。

2.4.3 呼吸道準(zhǔn)備 囑患者術(shù)前戒煙，對(duì)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽、咳痰訓(xùn)練，利于患者術(shù)后排痰，減少術(shù)后肺感染發(fā)生幾率；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。

2.4.4 管道護(hù)理 術(shù)前常規(guī)行胃腸減壓及保留導(dǎo)尿，應(yīng)保持管路的通暢并妥善固定，并對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，減少患者因不適和心理恐懼而自行將胃管或尿管拔出，以免對(duì)患者身體造成損害。

2.5 內(nèi)鏡治療后護(hù)理

2.5.1 一般護(hù)理 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù) （Endoscopic naso-biliary drainage,ENBD）后患者平臥6 h，禁食水24 h，給予口腔護(hù)理或用雙花液漱口。每4 h測(cè)量生命體征，密切觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，如急性胰腺炎、出血、膽道感染，本組有2例急性胰腺炎，遵醫(yī)囑給予中西醫(yī)結(jié)合保守治療痊愈。ENBD后2 h及次日晨監(jiān)測(cè)尿淀粉酶各1次，以監(jiān)測(cè)胰腺功能。如尿淀粉酶正常，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到普食。

2.5.2 ENBD管的護(hù)理 注意觀察患者引流液的顏色、性質(zhì)、量等，并準(zhǔn)確的做好記錄，每日更換引流袋。妥善固定ENBD管，避免扭曲、受壓、折疊、脫出。如引流管，引流不暢應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

2.5.3 大便顏色觀察 密切觀察大便顏色，如出現(xiàn)黑便及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.5.4 內(nèi)鏡治療后并發(fā)癥護(hù)理

2.5.4.1 急性胰腺炎 若患者內(nèi)鏡術(shù)后早期出現(xiàn)左上腹脹痛、血尿淀粉酶升高達(dá)正常值3倍以上，多提示為急性胰腺炎。其原因多為造影劑注入壓力過(guò)大、導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入主胰管、反復(fù)多次造影插管困難等。本組2例患者并發(fā)急性胰腺炎，內(nèi)鏡術(shù)后胰腺往往伴有較嚴(yán)重疼痛癥狀，此時(shí)除給予對(duì)癥處理外，還應(yīng)當(dāng)做好患者的心理護(hù)理，向患者及家屬做好解釋工作，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。早期給予胃腸減壓以保證胃腸道能夠得到充分休息，減少胰酶分泌，并可經(jīng)胃腸減壓給予中藥清胰陷胸湯清熱解毒、通里攻下治療。2例患者經(jīng)積極中西醫(yī)結(jié)合保守治療后均痊愈出院。

2.5.4.2 出血 若患者內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)柏油便、黑便或ENBD管內(nèi)引出血性液，提示消化道出血。其原因多為切緣凝固不足、十二指腸乳頭撕裂等。應(yīng)早期給予胃腸減壓，并應(yīng)用8%去甲腎上腺素鹽水經(jīng)ENBD管沖洗治療，密切觀察胃管內(nèi)胃液及ENBD管內(nèi)膽汁的量、質(zhì)及顏色變化；給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率變化；定時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，必要時(shí)進(jìn)行介入止血治療。本組無(wú)出血發(fā)生。

2.5.4.3 膽道感染 若患者內(nèi)鏡早期術(shù)后出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及腹痛癥狀，多提示膽道感染。其發(fā)生原因膽道引流不暢、膽道內(nèi)膽汁淤積，十二指腸乳頭水腫或膽管內(nèi)結(jié)石未取凈，導(dǎo)致膽道梗阻〔4〕。對(duì)于膽道感染患者，應(yīng)充分保持ENBD管引流通暢，并積極抗感染治療，密切觀察患者腹部癥狀、體征變化，并可應(yīng)用中藥清熱解毒、活血化瘀治療，必要時(shí)行膽道探查術(shù)。本組無(wú)膽道感染發(fā)生。

2.6 腹腔鏡術(shù)后護(hù)理

2.6.1 一般護(hù)理 給予持續(xù)有效的氧氣吸入。密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，術(shù)后24 h內(nèi)，每小時(shí)測(cè)量P、R、Bp,以觀察有無(wú)出血傾向，每4 h測(cè)量體溫，并準(zhǔn)確記錄。麻醉清醒后，可讓患者深呼吸，主動(dòng)咳嗽、咳痰，防止發(fā)生肺感染。及時(shí)巡視患者，做好床旁護(hù)理工作，并給予心理支持。

2.6.2 管路護(hù)理

2.6.2.1 ENBD管的護(hù)理 Mirizzi綜合征患者術(shù)前常規(guī)放置ENBD管可在手術(shù)后起支撐、引流膽道的作用，因此保持ENBD管引流通暢至關(guān)重要。并且要將ENBD管留置手術(shù)后4～5天，每天詳細(xì)觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)及顏色，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。本組中腹腔鏡手術(shù)后未發(fā)生ENBD管堵塞。

2.6.2.2 胃腸減壓護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)保留胃管1～2天。一方面可減輕胃腸脹氣，防治腹脹和嘔吐，另一方面根據(jù)胃液的顏色可判斷有無(wú)膽道梗阻〔3〕。應(yīng)妥善固定胃管，防止扭曲、受壓、打折，觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24 h引流液總量，減壓器每日應(yīng)更換1次。預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢，每日2次口腔護(hù)理。

2.6.2.3 腹腔引流管的護(hù)理 妥善固定腹腔引流管，防止扭曲、受壓、打折，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并詳細(xì)記錄，同時(shí)做好引流管周圍皮膚的清潔護(hù)理。正常引流量20～50 mL/d，為淡紅色血性，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。本組患者腹腔引流均通暢，在術(shù)后2～3 天，予以拔除。

2.6.2.4 保留導(dǎo)尿護(hù)理 手術(shù)后留置導(dǎo)尿24 h，保持尿道的清潔。

2.6.3 飲食護(hù)理 手術(shù)后胃管留置1～2天，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，即可拔除胃管，囑患者可少量飲水，次日可進(jìn)流質(zhì)至半流質(zhì)，一般術(shù)后4天可正常飲食，但以清淡、易消化飲食為主。

2.6.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者下床活動(dòng)（活動(dòng)量根據(jù)患者個(gè)體差異而定），加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后腹腔內(nèi)粘連。

2.6.5 ENBD管造影后護(hù)理 術(shù)后4～5天經(jīng)ENBD管注入20%復(fù)方泛影葡胺造影劑，以檢查膽管恢復(fù)情況及有無(wú)膽管殘余結(jié)石。造影后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)及發(fā)熱等癥狀，如有應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理。

2.6.6 腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.6.6.1 術(shù)后切口感染 術(shù)后第2天常規(guī)切口換藥，觀察傷口愈合情況，觀察有無(wú)切口紅腫。

2.6.6.2 腹腔內(nèi)出血 是術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，若患者術(shù)后腹引管引流出鮮紅色血液，并出現(xiàn)血壓下降、脈細(xì)、面色蒼白等出血性休克表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生采取止血措施。本組患者無(wú)腹腔內(nèi)出血發(fā)生。

2.6.6.3 膽漏 多為膽囊管殘端夾閉不完全、鈦夾松脫、迷走膽管漏引起。若患者術(shù)后腹腔引流內(nèi)出現(xiàn)膽汁，提示有膽漏，應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)留置ENBD管時(shí)間，以利于瘺口愈合，并保證腹引管引流通暢，做好腹引管周圍皮膚清潔，減少膽汁對(duì)皮膚的腐蝕。本組1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏定時(shí)給予患者換藥并在腹引管周以凡士林紗布保護(hù)皮膚。定時(shí)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，經(jīng)積極保守治療后于術(shù)后第7天瘺口愈合。

2.7 出院指導(dǎo) 告知患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理膳食，均衡營(yíng)養(yǎng)，勿酗酒、吸煙，注意勞逸結(jié)合，出院后適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，提高機(jī)體抵抗力。出院后定期隨訪復(fù)查。

3 小結(jié)

內(nèi)鏡、腹腔鏡微創(chuàng)治療Mirizzi綜合征具有痛苦小、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)外，還有護(hù)理簡(jiǎn)便、護(hù)理周期短及節(jié)約護(hù)理資源等優(yōu)點(diǎn)[5]。本組圍手術(shù)期，通過(guò)術(shù)前充分的評(píng)估及護(hù)理和術(shù)后細(xì)心、周到的護(hù)理，密切觀察患者的病情變化，防止并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后均順利痊愈出院。

〔1〕 秦鳴放,鄒富勝,王慶,等.腹腔鏡、內(nèi)鏡聯(lián)合治療Mirizzi綜合征19 例報(bào)告［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002，22(6)：363-364

〔2〕 李寧，秦鳴放.微創(chuàng)治療Mirizzi綜合征 ［J］.腹腔鏡外科雜志,2002，7(2)：89-90

〔3〕 陳訓(xùn)如.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：北京軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000.391

〔4〕 劉曉敏,唐建光，蘇藝群，等.ERCP檢查常見(jiàn)并發(fā)癥處理及預(yù)防措施［J］.世界華人消化雜志，2002，10（10）：1238-1239

〔5〕 荊向衛(wèi)，王慶華 ，徐桂珍，等.Mirizzi綜合征59例圍手術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2006，12（1）：109-110

（2010-07-02收稿，2011-01-12修回）