尚立華

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

近年來(lái)，由于腦卒中診治水平的提高，其死亡率明顯下降。生存下來(lái)的患者致殘率顯著升高，存活者75%遺留不同程度殘疾，其中42%為重度殘疾。不但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，還給患者家庭、社會(huì)和國(guó)家?guī)?lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔1〕?？祻?fù)護(hù)理的早期介入可降低致殘率，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將腦卒中偏癱患者的早期康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 腦卒中偏癱早期康復(fù)的機(jī)制和意義

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重組能力或可塑性，在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元可以再生〔2〕。腦卒中患者通過(guò)及時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練，可使大腦皮質(zhì)傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，興奮病變大腦，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重新組合，從而促進(jìn)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)還可以改善癱瘓肌肉的血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。腦卒中所致肢體癱瘓的恢復(fù)，除了藥物和自然恢復(fù)因素外，重要是通過(guò)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)到再訓(xùn)練，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組，以促進(jìn)癱瘓肢體恢復(fù)。應(yīng)用以神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)為主的綜合康復(fù)治療比單純藥物治療能更有效地促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，明顯提高其生活自理能力和生活質(zhì)量，助其早日回歸社會(huì)〔3〕。

早期康復(fù)不但對(duì)急性腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力有明顯的改善和提高，而且可以降低與臥床有關(guān)的并發(fā)癥，如肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞、痙攣、壓瘡和直立性低血壓等〔4〕，同時(shí)也有改善心理狀態(tài)的療效，對(duì)患者的恢復(fù)起著重要的作用。

2 腦卒中偏癱早期康復(fù)的時(shí)機(jī)

康復(fù)過(guò)去被認(rèn)為是后療法，即針對(duì)原發(fā)疾病經(jīng)過(guò)臨床治療后的遺留障礙。經(jīng)過(guò)康復(fù)工作者的不斷實(shí)踐，現(xiàn)在人們已認(rèn)識(shí)到康復(fù)必須與治療同時(shí)進(jìn)行。腦梗死早期康復(fù)可以改善腦血流，降低神經(jīng)功能的殘疾程度〔5〕。早期康復(fù)可杜絕或減少?gòu)U用綜合征的發(fā)生，并可縮短康復(fù)療程，減少開支。大量研究和臨床實(shí)踐證明，神經(jīng)功能的恢復(fù)98%出現(xiàn)在腦梗死發(fā)病后的前3個(gè)月內(nèi)。

腦卒中偏癱患者的康復(fù)護(hù)理，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為〔6〕，在生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h、意識(shí)障礙Glasgow昏迷量表中的評(píng)分＞8的狀況下就可進(jìn)行。Brunnstrom〔7〕根據(jù)對(duì)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的詳細(xì)觀察，提出了著名的偏癱恢復(fù)六階段理論。此理論認(rèn)為，卒中后偏癱肢體的功能恢復(fù)不同于周圍神經(jīng)損傷的直線恢復(fù)過(guò)程，而是一個(gè)曲線恢復(fù)的過(guò)程，揭示了中樞性癱和周圍性癱的本質(zhì)區(qū)別。這六階段為：I期 （弛緩期，肌肉遲緩，無(wú)反射）、Ⅱ期（輕度痙攣期，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)）、Ⅲ期（痙攣加劇期，可隨意引起協(xié)同運(yùn)動(dòng)）、Ⅳ期（痙攣減弱期，出現(xiàn)分離性運(yùn)動(dòng)）、V期（自主運(yùn)動(dòng)建立期）和Ⅵ期（運(yùn)動(dòng)接近正常期，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)接近正常，共同運(yùn)動(dòng)及痙攣消失）。根據(jù)此理論在不同的階段采用不同的康復(fù)方法和程序。卒中偏癱急性期肢體多呈弛緩狀態(tài)，治療應(yīng)以提高肌張力，縮短軟癱期，盡早進(jìn)入痙攣階段為原則。軟癱期，相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級(jí)的Ⅰ～Ⅱ級(jí)（指患者處于腦卒中發(fā)病后早期，最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險(xiǎn)，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，受累側(cè)肌力和肌張力均低下，有時(shí)出現(xiàn)高肌張力。3個(gè)月內(nèi)為早期康復(fù)的最佳時(shí)間，且早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中患者的預(yù)后起著重要的作用〔8〕。如果早期無(wú)康復(fù)訓(xùn)練措施，容易引起肌肉萎縮和關(guān)節(jié)變形，造成殘疾。國(guó)外學(xué)者將腦卒中發(fā)病72 h與4～15d才開始康復(fù)鍛煉的結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)鍛煉者住院時(shí)間縮短，獨(dú)立行走步數(shù)增多〔9〕。早期康復(fù)介入可以促進(jìn)腦損傷周圍組織的功能重組，增強(qiáng)腦的可塑性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)〔10〕。腦的可塑性是長(zhǎng)期存在的。腦卒中后腦功能的恢復(fù)在3個(gè)月內(nèi)，尤其以最初1個(gè)月最為顯著。康復(fù)介入越早，患者的功能恢復(fù)和整體療效就越好。

3 腦卒中偏癱早期康復(fù)護(hù)理

3.1 方法 保持良肢位，床上良好的體位是早期康復(fù)訓(xùn)練中極其重要的措施〔11〕。嚴(yán)格按床上體位擺放要求，能預(yù)防和減少上肢屈肌及下肢伸肌的典型痙攣模式的出現(xiàn)及發(fā)生。定時(shí)體位變換，2～3 h翻身1次。從發(fā)病當(dāng)日起，不能在床上主動(dòng)活動(dòng)者應(yīng)做肢體關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每日2次或3次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)至少重復(fù)活動(dòng)5～10次。腦卒中后5d即可進(jìn)行坐位訓(xùn)練，先取抬高床頭30～40°，每2～3 d增加10°，每天持續(xù) 5～10 min，達(dá)到 90°坐位持續(xù) 30 min后，開始訓(xùn)練耐力，輕型患者可以免去耐力訓(xùn)練。床上動(dòng)作及站位平衡訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練的同時(shí)應(yīng)做床上活動(dòng)訓(xùn)練，翻身、移動(dòng)、搭橋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、軀干活動(dòng)訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練等，即早期保持良好的肢體體位及體位變換，四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，床上翻身及移動(dòng)，坐位平衡及站立與坐下訓(xùn)練，站立平衡訓(xùn)練，直至能保持站立位超過(guò)30 min。隨著患側(cè)上下肢負(fù)重能力的提高，即可開始邁步訓(xùn)練（平地步行訓(xùn)練，上下梯訓(xùn)練）。在以上訓(xùn)練中穿插日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練，如穿脫衣服、進(jìn)餐、如廁、沐浴、刷牙、擰毛巾等，每日3～4次，每次 30 min，指導(dǎo)家屬幫助患者訓(xùn)練〔12〕。

3.2 神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用 采取Bobath技術(shù)為主的訓(xùn)練方法，早期用較強(qiáng)的促進(jìn)手法提高軟癱肌肉的張力，促進(jìn)軟弱肌肉的收縮。肢體運(yùn)動(dòng)以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，循序漸進(jìn)〔13〕。

3.3 手的功能恢復(fù)訓(xùn)練 手的功能恢復(fù)較困難者，需要堅(jiān)持強(qiáng)化訓(xùn)練，做屈伸動(dòng)作、拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者完成更衣、解扭扣、持杯飲水等動(dòng)作〔14〕。

3.4 心理康復(fù)護(hù)理 患者因肢體功能和語(yǔ)言障礙，事事依賴他人，又難以與人溝通，情緒會(huì)變得焦躁易怒，脾氣怪異，固執(zhí)不配合治療，常出現(xiàn)心理問(wèn)題〔15〕。專業(yè)護(hù)士應(yīng)根據(jù)心理測(cè)評(píng)結(jié)果，針對(duì)性地開展心理護(hù)理。通過(guò)良好的環(huán)境、熱情的服務(wù)、疾病知識(shí)的宣傳、溝通，消除患者心理障礙。充分利用肢體語(yǔ)言的強(qiáng)大暗示效果，使他們?cè)诹己玫那榫w中配合訓(xùn)練，完成制定的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃〔14〕。

3.5 院外康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)系到患者生活質(zhì)量高低的重要環(huán)節(jié),自我護(hù)理是提高訓(xùn)練效果的措施，也是防止依賴心理、體現(xiàn)自我價(jià)值的好辦法，因此住院期間應(yīng)做好維護(hù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及日常生活活動(dòng)內(nèi)容為主的康復(fù)訓(xùn)練方法指導(dǎo)，以利于患者回到家庭和社區(qū)堅(jiān)持訓(xùn)練〔16〕。

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（2010-08-16收稿，2011-02-12修回）