黃 敏

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏Ｖ匕Y患者重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)呼吸衰竭診斷、搶救和治療，酸堿平衡失調(diào)診斷與治療，低氧血癥的判斷，指導(dǎo)氧氣治療和機(jī)械通氣等具有重要意義〔1〕。正確采集動(dòng)脈血是控制血?dú)鈽?biāo)本結(jié)果質(zhì)量的重要因素之一。沒(méi)有高質(zhì)量的采集標(biāo)本就沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)確的結(jié)果。現(xiàn)就動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集的進(jìn)展情況綜述如下。

1 采血注射器

1.1 玻璃注射器 臨床上用2 mL或1 mL玻璃注射器，7號(hào)或8號(hào)針頭。玻璃注射器的表面光滑，針?biāo)ㄅc針筒摩擦力小，抽動(dòng)自如，操作方便，且價(jià)格低廉性能穩(wěn)定。玻璃注射器與一次性注射器相比較，玻璃注射器在穿刺成功率、自動(dòng)回血、耗時(shí)等方面明顯優(yōu)于一次性注射器〔2〕。但是玻璃注射器容易破損，存在血源性感染的危險(xiǎn)因素，在清潔、消毒、滅菌方面比較繁瑣，目前臨床上很少使用玻璃注射器。

1.2 一次性注射器 包括1 mL、2 mL、5 mL一次性注射器，7號(hào)或8號(hào)針頭。一次性注射器價(jià)格低廉，不存在血源性感染的危險(xiǎn)，在臨床上普遍使用。由于針筒與針?biāo)ㄖg摩擦力大，回抽針?biāo)ㄈ菀资贯橆^移動(dòng)滑出動(dòng)脈，發(fā)生溶血或空氣混入血標(biāo)本影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。另外，一次性注射器性能不穩(wěn)定，有研究顯示，一次性注射器PO2在15 min內(nèi)就開(kāi)始下降，標(biāo)本需在15 min內(nèi)送檢〔3〕。

1.3 動(dòng)脈血?dú)忉?2 mL注射器，7號(hào)針頭。注射器內(nèi)呈負(fù)壓真空狀態(tài)，穿刺前拉回針?biāo)ㄖ没钊谌⊙刻帲棺⑸淦鲀?nèi)有等量于血的空氣，進(jìn)行穿刺時(shí)無(wú)需再拉動(dòng)針?biāo)?，?dòng)脈壓使動(dòng)脈血自動(dòng)流入針筒內(nèi)，可使針頭固定良好，提高穿刺成功率。動(dòng)脈血?dú)忉樑c玻璃注射器相比較，動(dòng)脈血?dú)忉槾┐坛檠苡行p輕患者疼痛程度，提高穿刺成功率〔4〕。動(dòng)脈血?dú)忉樑c一次性注射器相比較，動(dòng)脈血?dú)忉樤谝淮未┐坛晒β史矫鎯?yōu)于一次性注射器，在混入氣泡率，誤穿率以及血腫發(fā)生率方面明顯低于一次性注射器〔5〕。

1.4 采血針頭的選擇 采血針頭包括5.5號(hào)、7號(hào)、8號(hào)針頭。有學(xué)者對(duì)70例患者動(dòng)脈采血失誤的原因進(jìn)行了分析，提出預(yù)防措施就包括選擇2 mL注射器，7號(hào)針頭。作者認(rèn)為2 mL注射器死腔量小，注射器芯輕，刺入動(dòng)脈動(dòng)脈血流入針筒快，氣泡不易混入，7號(hào)針頭對(duì)組織血管損傷不明顯〔6〕。對(duì)不同型號(hào)針頭穿刺時(shí)106例患者的疼痛程度、依從性、血腫發(fā)生率、誤入靜脈率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示型號(hào)越小的針頭患者疼痛越小，患者依從性越高，血腫發(fā)生率和誤入靜脈率越低，選擇5.5號(hào)針頭為宜〔7〕。

2 采血部位

動(dòng)脈采血部位應(yīng)選擇側(cè)支循環(huán)豐富，在發(fā)生動(dòng)脈痙攣或栓塞時(shí)不至于組織缺血，外周淺表易捫及，大小合適，進(jìn)針時(shí)疼痛少的動(dòng)脈。橈動(dòng)脈為最合適的穿刺部位。 若橈動(dòng)脈無(wú)法穿刺時(shí)可選擇足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈，但凝血機(jī)制異?；颊叱狻?/p>

2.1 橈動(dòng)脈 橈動(dòng)脈為肱動(dòng)脈的終支之一，在橈骨頸高度分出。于起點(diǎn)不遠(yuǎn)處發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈，經(jīng)外上髁前面上行，參與肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的組成。其位置淺表，可以摸到脈搏，橈動(dòng)脈的下段在橈骨莖突尖端處斜過(guò)拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱深面轉(zhuǎn)至腕骨外側(cè)緣，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。其周圍有豐富的側(cè)支循環(huán)，且表淺易捫及，穿刺完畢后能夠有效壓迫止血，血腫形成率少，不暴露患者隱私部位，患者依從性高，建議臨床推廣使用。穿刺時(shí)患者手臂自然平放于床上，以橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處作為定標(biāo)點(diǎn)行穿刺，常規(guī)消毒前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)上2 cm處〔8〕的皮膚及操作者的左手示指、中指。操作者以左手示指、中指沿橈骨骨頭摸動(dòng)脈，示指與中指之間為搏動(dòng)最明顯處，以示指及中指固定皮膚進(jìn)針。取血進(jìn)針點(diǎn)通常以操作者的感覺(jué)來(lái)確定。由于橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)為條索狀，在較長(zhǎng)一段均能觸及搏動(dòng)，取血位置范圍較大。

2.1.1 橈動(dòng)脈取血定位是以橈腕關(guān)節(jié)最高點(diǎn)為基點(diǎn)，向尺側(cè)移0.7～0.8 cm為進(jìn)針點(diǎn)?；颊呷∽换虬胱?，將取血側(cè)上肢外展放松，操作者以上述的進(jìn)針點(diǎn)為中心行常規(guī)消毒皮膚，同時(shí)消毒操作者的左手中指及示指。若取患者左臂時(shí)，操作者中指平橈骨莖突作為體表坐標(biāo)，向尺側(cè)滑動(dòng)觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，示指沿橈動(dòng)脈走向行向肘方向與中指相距1 cm處固定（稍用力按壓，防血管滑動(dòng)及進(jìn)針時(shí)引起疼痛），在示、中指血管走行線上取中點(diǎn)，操作者右手持準(zhǔn)備好的注射器快速進(jìn)針，若取患者右臂時(shí)則反之。采用橈動(dòng)脈橈腕關(guān)節(jié)最高點(diǎn)為體表坐標(biāo)的取血方法能縮短操作時(shí)間，定位誤差在最低限度，一次穿刺成功率大大提高〔9〕。

2.1.2 穿刺時(shí)患者手臂略向外展，掌心向上，墊小棉墊于手腕下將前臂抬高10 cm，操作者將患者手掌自然下壓，使之背屈呈反弓狀，充分暴露穿刺部位。此方法克服了左手不能繃緊皮膚和很好固定橈動(dòng)脈的弊端，因此操作時(shí)應(yīng)特別注意將患者手指掌面盡量背屈，使穿刺部位皮膚繃緊和橈動(dòng)脈固定，再用手指指尖去感受欲穿刺的橈動(dòng)脈搏動(dòng)，要盡可能減少操作者感受波動(dòng)的面積，縮小穿刺范圍，這樣容易找到最佳穿刺點(diǎn)〔10〕。

2.2 肱動(dòng)脈 肱動(dòng)脈是腋動(dòng)脈越過(guò)背擴(kuò)肌下緣之后續(xù)動(dòng)脈，伴正中神經(jīng)沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)下行至肘窩深部。穿刺時(shí)上肢外展，掌心朝上，在肘窩部肱動(dòng)脈位于肱二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)可觸及其搏動(dòng)（測(cè)量血壓時(shí)聽(tīng)診處）選最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)。肱動(dòng)脈解剖位置比較表淺，搏動(dòng)明顯,，操作方便，不受體位限制，患者易接受，成功率較橈動(dòng)脈高。缺點(diǎn)是患者可直視，易造成恐懼情緒，在穿刺前應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，使用安慰性的語(yǔ)言〔11〕。

2.3 股動(dòng)脈 股動(dòng)脈是人體較大較粗的動(dòng)脈血管，位置易捫及，容易穿刺，穿刺成功率高。穿刺時(shí)要求患者平臥，穿刺側(cè)大腿外展和旋外位，自腹股溝中點(diǎn)至股骨內(nèi)側(cè)髁上方連線的上2/3為股動(dòng)脈的體表投影〔12〕。股動(dòng)脈穿刺部位較深,有出血不易立即發(fā)現(xiàn),易形成血腫,當(dāng)患者屬于被動(dòng)體位及肥胖患者時(shí),穿刺有困難,長(zhǎng)期反復(fù)穿刺,血管內(nèi)壁易致瘢痕組織增生,影響血流通過(guò),從而影響整個(gè)下肢的血液循環(huán)，而且股動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)較少容易感染，對(duì)患者的影響較大〔13〕。

2.4 足背動(dòng)脈 足背動(dòng)脈通過(guò)處即足背內(nèi)外踝中點(diǎn)，為脛前動(dòng)脈的直接延續(xù)，向下行經(jīng)拇短伸肌內(nèi)側(cè)及其深面。行穿刺時(shí)患者既可臥位又可坐位以便于血標(biāo)本采集。約有6%的健康老年人無(wú)法觸摸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)〔14〕，故足背動(dòng)脈不適用于老年人動(dòng)脈穿刺采血。

3 進(jìn)針角度

3.1 直刺進(jìn)針 操作者沿動(dòng)脈走向固定動(dòng)脈，右手持針呈90度角垂直進(jìn)針。對(duì)100例清醒患者行橈動(dòng)脈穿刺，根據(jù)不同的穿刺角度在穿刺所致疼痛及穿刺成功率方面進(jìn)行比較。顯示垂直快速進(jìn)針有效穿刺力大,穿刺距離短,速度快,減輕了對(duì)皮膚及血管的損傷,患者疼痛反應(yīng)輕,易于耐受。垂直快速進(jìn)針?lè)ㄒ蚱つw進(jìn)針處和血管穿刺點(diǎn)在同一位置,拔針后能準(zhǔn)確掌握按壓部位,不易發(fā)生皮下瘀血〔15〕。垂直進(jìn)針時(shí)針頭直接從血管的正上方刺入血管，根據(jù)三角形直角邊小于斜邊的原理，縮短了穿刺進(jìn)入血管的時(shí)間，避免了針頭刺入血管引起的血管痙攣增加了穿刺的成功率〔16〕。

3.2 斜刺進(jìn)針 操作者沿動(dòng)脈走向固定動(dòng)脈，右手持針逆血流方向與血管呈45～90度進(jìn)針。斜刺進(jìn)針角度小,有效穿刺力也小,穿刺距離長(zhǎng),對(duì)皮膚和皮下組織刺激大,致痛物質(zhì)釋放增多,尤其是刺激含有豐富游離神經(jīng)末梢的真皮乳頭層及皮下組織時(shí)疼痛感增加〔17〕。

4 穿刺后止血

動(dòng)脈穿刺后的止血時(shí)間與該穿刺部位血管內(nèi)壓力正相關(guān)。從凝血機(jī)制來(lái)看，外源性凝血過(guò)程僅需10～12 s，內(nèi)源性凝血時(shí)間為5～10 min〔18〕。穿刺點(diǎn)一般在穿刺后20 min內(nèi)可凝血。觀察發(fā)現(xiàn)穿刺后加壓時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生穿刺肢體麻木的可能性越大，進(jìn)而導(dǎo)致患者舒適的改變甚至發(fā)生穿刺肢靜脈血栓的可能性。局部手壓15 min和手壓1 h均能達(dá)到預(yù)防穿刺部位出血和血腫的目的，手壓 15 min 止血效果滿意〔19〕。

〔1〕 馬希濤.呼吸內(nèi)科急癥診斷與治療［M］.鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社,1998.192

〔2〕 齊愛(ài)嬌,齊愛(ài)蓮.兩種注射器采集動(dòng)脈血標(biāo)本的效果比較［J］.解放軍護(hù)理雜志,2004,21(10)：6

〔3〕 王英,秦芳.血?dú)夥治鰴z驗(yàn)結(jié)果的影響及控制［J］.醫(yī)學(xué)理論實(shí)踐,2006,19(7)：832

〔4〕 鄭瓊,楊建榮.BD血?dú)獠裳髋c普通玻璃注射器抽取動(dòng)脈血結(jié)果比較［J］.臨床醫(yī)學(xué),2008,28(6)：86

〔5〕 黃琴紅,許紅陽(yáng).BD動(dòng)脈血?dú)忉樑c塑料注射器抽取動(dòng)脈血的效果比較［J］.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2007,2(4)：219

〔6〕 孟清.動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集誤差原因分析及對(duì)策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(2)：184

〔7〕 廖春紅.采取動(dòng)脈血標(biāo)本使用不同型號(hào)注射器的效果觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(3)：74

〔8〕 黃劍琴.現(xiàn)代臨床護(hù)理技術(shù)手冊(cè)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000.46

〔9〕 彭慧,李曉婷.探討體表坐標(biāo)法采集動(dòng)脈血［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理,2008,7(12)：37

〔10〕 張飛彩，丁紅琴，黃群華.橈動(dòng)脈穿刺方法的改進(jìn)［J］.護(hù)理學(xué)雜志,2004,20(3)：47

〔11〕 范書新.不同部位動(dòng)脈穿刺采血185例次護(hù)理體會(huì)［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥,2008,20(6)：97

〔12〕 吳愛(ài)琳.股動(dòng)脈采血與橈動(dòng)脈采血的臨床比較［J］.現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(4)：416-417

〔13〕 高民,朱萍.經(jīng)肱動(dòng)脈采集血?dú)夥治雠c其他常見(jiàn)采集血?dú)夥治龇椒ǖ谋容^［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(1)：95

〔14〕 孫海云,張潔,劉瑩瑩.老年人肱動(dòng)脈與足背動(dòng)脈血壓值的對(duì)比研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,21(12)：38-39

〔15〕 王建蕓.垂直快速進(jìn)針?lè)ㄔ跇飫?dòng)脈采血中的應(yīng)用［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(2)：167

〔16〕 陳丹.橈動(dòng)脈穿刺采血中進(jìn)針角度的探討［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2010,19(32)：4206

〔17〕 鄧穎珍.快速靜脈穿刺法探討［J］.實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(4)：43

〔18〕 馮周琴.實(shí)用血栓病學(xué)［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社,1994.28

〔19〕 李偉,劉祚燕,文春玉.股動(dòng)脈穿刺術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間與止血效果的研究［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004，21(12)：4

（2010-09-06收稿，2010-12-27修回）