支紅梅

（天津市職業(yè)病防治院，天津 300011）

大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌患者就診時(shí)已屬晚期，需行姑息治療，尤其是年齡較大或功能評分較差的患者，不能耐受腫瘤的一線和二線治療方案來控制腫瘤 （阻止或延遲腫瘤持續(xù)生長和進(jìn)展）和提高生活質(zhì)量。隨著人們對腫瘤生物學(xué)、轉(zhuǎn)移因子及細(xì)胞機(jī)制的深入研究，產(chǎn)生了新一代化療藥物新型分子靶向藥物。鹽酸厄洛替尼是其中的一種。新的治療措施主要針對促進(jìn)腫瘤生長和擴(kuò)散的分子途徑，可在控制腫瘤的同時(shí)提高非小細(xì)胞肺癌患者的生活質(zhì)量。我院收治1例肺癌晚期廣泛轉(zhuǎn)移的患者，采用新型分子靶向藥物治療，并通過積極有效的護(hù)理措施和對癥支持治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者男，71歲。主因頭暈、消瘦、思睡伴咳嗽、咯痰、飲水嗆咳、惡心、嘔吐、雙下肢無力1個(gè)月，進(jìn)行性加重1周就診。經(jīng)檢查診斷為：右肺中葉肺癌，T4N3M1，PS評分4分〔1〕。 腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。胸CT示：右肺中心型肺癌、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；縱隔淋巴結(jié)腫大，右側(cè)胸腔積液。頭顱CT示：顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。血癌胚抗原（CEA）321.5 ng/mL（正常值為＜20 ng/mL）。 在對癥支持治療的同時(shí)，開始服用分子靶向治療藥物鹽酸厄洛替尼150 mg，1次/日。第3天，患者惡心、嘔吐癥狀緩解，可少量進(jìn)食流質(zhì)，第10天可進(jìn)食半流食，無嗆咳，第20天可正常飲食，無嗆咳，且頭暈癥狀緩解。50天后，患者PS評分2分。治療2個(gè)月后復(fù)查胸部CT及頭顱CT，肺內(nèi)原發(fā)灶和顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶已基本消失，血CEA降至9.55 ng/mL，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶也較前縮小。患者治療前后肝腎功能及血常規(guī)無明顯異常改變，分別于應(yīng)用鹽酸厄洛替尼藥物10天、12天及13天時(shí)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)口腔炎、皮疹及腹瀉，遵醫(yī)囑將藥量減至100 mg，1次/日，并給予對癥治療和護(hù)理，癥狀緩解。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 確診后，由于考慮到患者和家屬不能接受，患者有一兒一女，愛人健在也已高齡。決定先告知其兒女，為家屬提供溫馨、安全、舒適的環(huán)境，充分宣泄自己的情緒，根據(jù)該患者的心理承受能力，在家屬要求下經(jīng)與醫(yī)生協(xié)商后決定不告知患者及其愛人真實(shí)病情，采取保護(hù)性醫(yī)療，進(jìn)行合理隱瞞。同時(shí)正確引導(dǎo)家屬，給予心理支持，幫助其面對現(xiàn)實(shí)，樹立信心，并將患者可行的治療方案、實(shí)施方法、毒副反應(yīng)及對策等信息告知患者家屬，于確診后第5天，家屬?zèng)Q定接受醫(yī)生的治療方案，采用鹽酸厄洛替尼藥物分子靶向治療及相應(yīng)的綜合治療。

2.2 攝食吞咽障礙的護(hù)理

2.2.1 體位 根據(jù)患者的病情,開始訓(xùn)練時(shí)，采用既有代償作用又安全的體位，將患者床頭輕輕搖起，取30°仰臥位，頭部前曲，以利于吞咽。2周后取直立坐位，兩腿分開，保持髖膝踝屈曲90°，頭部前傾以防止頸部伸屈。

2.2.2 吞咽訓(xùn)練 使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭及咽后壁，囑患者做吞咽動(dòng)作。寒冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射。在吞咽訓(xùn)練同時(shí)，給予患者溫水、米湯等流質(zhì)飲食。進(jìn)食前先用檸檬汁擦拭口腔，以刺激唾液分泌，避免食用牛奶和牛奶制品。同時(shí)囑患者出現(xiàn)嗆咳時(shí)，立即腰頸彎曲，身體前傾，下頜抵向前胸。經(jīng)過1周的反復(fù)訓(xùn)練使之誘發(fā)而且吞咽有力，在吞咽訓(xùn)練1周后給予容易吞咽的半流質(zhì)食物，選擇稍稀稠的藕粉，由于藕粉性質(zhì)密集均一、有適當(dāng)?shù)恼承浴⒉灰姿缮?、通過咽及食道時(shí)容易變形。先從每次100 mL開始，8次/日，2日后改為每次200 mL，在每次進(jìn)食前先喂少量的溫水，并取最適宜吞咽的每次攝入量即一口量，正常人約為20 mL〔2〕，選用薄而小的金屬勺，先以3 mL開始，適應(yīng)后增加到5 mL，每次進(jìn)食后喂少量的溫水，以免因咽部有食物殘留導(dǎo)致誤咽。于7天后給予菜粥、面湯等。由于應(yīng)用鹽酸厄洛替尼藥物及攝食訓(xùn)練，患者于入院20天恢復(fù)正常飲食。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1 服藥方法的指導(dǎo) 鹽酸厄洛替尼藥物要求原形服用，以保證藥物療效，在吞咽訓(xùn)練后，視患者具體情況在每次進(jìn)食前1 h或進(jìn)食后2 h，將藥物放在患者舌后1／3處，喂水5 mL，囑患者頸部后屈，使會(huì)厭谷變得狹小，藥物不易在此處滯留，繼之頸部前屈，形似點(diǎn)頭，同時(shí)做吞咽動(dòng)作。通過以上方法患者順利將藥物服下，達(dá)到應(yīng)有療效，保證了治療效果。

2.3.2 藥物不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

2.3.2.1 口腔炎的護(hù)理 于服用鹽酸厄洛替尼后10天患者出現(xiàn)口腔炎,口腔黏膜紅腫，舌下潰瘍，患者主訴疼痛。根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑將鹽酸厄洛替尼減量至每次100 mg，1次/日,每餐后給予口腔護(hù)理,并用朵貝爾氏液含漱，保持口腔清潔。由于口腔黏膜上皮屬于快更新組織，服藥后，細(xì)胞受損明顯，口腔環(huán)境發(fā)生變化，唾液分泌，酸性降低，口腔黏膜上皮水腫，菌群失調(diào)，致病菌生長繁殖，導(dǎo)致炎癥發(fā)生。氫化可的松琥珀酸鈉有穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜的抗炎作用，可減輕多種原因引起的炎癥反應(yīng)，減少損傷，給予200 mg,1次/日靜脈點(diǎn)滴，4天后減量至100 mg，1次/日，7天后停用。復(fù)合維生素B20 mg，3次/日口服；利多卡因口腔局麻藥損傷處表面噴霧，直接起止痛作用；增加舒適感覺，治療效果較好?；颊哂谥委熥o(hù)理后9天，口腔炎痊愈。

2.3.2.2 皮疹的護(hù)理 患者于服藥后13天出現(xiàn)皮疹，面部以口鼻為中心出現(xiàn)紅色斑疹，雙足底部散在分布粟粒樣水皰，有破潰，上覆痂皮，患者主訴癢。遵醫(yī)囑將鹽酸厄洛替尼減量至每日100 mg，1次/日，面部涂蘭美抒軟膏，局部避免刺激，皮膚有瘙癢癥狀時(shí)用溫水毛巾輕輕擦拭，囑患者禁用手搔抓患處皮膚，防止抓破皮膚引起感染。保持床單位的清潔干燥平整，衣服柔軟，避免壓迫刺激受損皮膚。足部先放盡水泡內(nèi)的液體，以0.5%碘伏棉球消毒皮膚，用帶針頭的無菌注射器吸盡水皰內(nèi)的液體。破損處的皮膚用硼酸水（硼酸粉15 g、蒸餾水500 mL混合，即3%硼酸水)紗布濕敷，10 min左右更換1次，保持紗布潮濕，每次30 min，2～3次／日，濕敷結(jié)束后用無菌紗布覆蓋以防感染。4～5天后創(chuàng)面滲出逐漸減少，停用硼酸水紗布濕敷，5～7天后破潰處開始結(jié)痂。9～10天干燥脫屑，基本痊愈。

2.3.2.3 腹瀉的護(hù)理 患者于服藥后第13天出現(xiàn)腹瀉，4次／日，為水樣便。遵醫(yī)囑將鹽酸厄洛替尼減量至每日100 mg，保持肛周及會(huì)陰部皮膚清潔、干燥，每次大便后用溫水擦洗干凈，次日緩解。

2.4 對癥護(hù)理

2.4.1 惡心、嘔吐的護(hù)理 保持呼吸道通暢，防止呼吸道分泌物和嘔吐物誤吸引起肺炎。及時(shí)徹底吸出口腔及呼吸道中的分泌物、嘔吐物，患者采取側(cè)臥位抬高床頭15～30°，以利于口腔、呼吸道分泌物及嘔吐物排除，同時(shí)有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦組織充血和腦水腫，降低顱內(nèi)壓。給予奧美拉唑40 mg靜脈點(diǎn)滴，托烷司瓊2 mg靜脈入壺，及甘油果糖250 mL靜脈點(diǎn)滴1次／日，甲氧氯普胺10 mg每日3次餐前服用，在服用鹽酸厄洛替尼3天后癥狀緩解。

2.4.2 咳嗽、咳痰 教會(huì)患者咳嗽的技巧，囑患者身體前傾，采用縮唇腹式呼吸做幾次深呼吸，最后1次深呼吸后，張開嘴呼氣期間用力咳嗽，同時(shí)頂住腹部肌肉，將痰咳出。維持每日1 500～2 000 mL飲水量，以降低痰液的粘稠度。保持病室空氣新鮮，每天定時(shí)通風(fēng)2次，每次15～30 min，注意保暖，由于暖氣造成病室內(nèi)空氣干燥，使用空氣加濕器，保持室內(nèi)溫度20～22℃，濕度50%～70%。并遵醫(yī)囑給予抗炎、止咳、化痰藥物靜脈輸液治療，于12天后患者痰量明顯減少，易咳出，遵醫(yī)囑停止靜脈輸液改為口服藥物治療，15天后癥狀基本緩解。

3 小結(jié)

新型分子靶向藥物治療為不能耐受肺癌一線、二線治療方案的非小細(xì)胞肺癌患者開辟了新的治療途徑。它可在控制腫瘤的同時(shí)提高非小細(xì)胞肺癌患者的生活質(zhì)量，減輕患者的痛苦。但此藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，尤其接受治療的患者年齡較大且功能評分較差，必須通過積極的對癥支持治療及實(shí)施有效的護(hù)理措施，同時(shí)做好患者及家屬的心理支持，并通過對藥物不良反應(yīng)有針對性的進(jìn)行觀察和護(hù)理，促進(jìn)了患者各種癥狀緩解。

〔1〕 孫燕.臨床腫瘤學(xué)［M］.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2006.113

〔2〕 申艷，曠水紅，虞容豪，等.植物狀態(tài)吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（9B）：59

（2010-10-14收稿，2011-02-01修回）