李曉露，夏 璐

上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院消化內科，上海200025

類癌起源于腸腺管基部的嗜銀細胞(Kulchitsky’s細胞)，由于這種細胞對銀染有親和力，故又稱為嗜銀細胞癌。類癌臨床上少見，它可發(fā)生于全身多個系統(tǒng)，以胃腸道最為常見。直腸類癌占胃腸道類癌的第3位，約為14%［1］，且近年來發(fā)病率有升高趨勢，這可能與內鏡的廣泛開展和對類癌認識的提高有關。

研究表明，消化道類癌的平均發(fā)病年齡為60.9歲，男性多于女性［2］。由于腫瘤生長緩慢，相當一部分直腸類癌患者無癥狀，絕大多數(shù)患者是因其他腸道疾病行腸鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病人可能有肛周不適、便秘、大便形狀改變等。隨著腫瘤增大可出現(xiàn)便血、便頻等癥狀，腫瘤增大者破潰后出現(xiàn)排便次數(shù)增加，黏液膿血便，部分肛門有腫物脫出。類癌按其起源可分為前腸、中腸和后腸類癌，起源于后腸的直腸類癌一般不分泌或極少分泌5-HT等活性物質，故5-HT及24 h 5-HIAA水平均在正常范圍。因此，直腸類癌發(fā)生類癌綜合征的可能性也很?。?］。

1 直腸類癌的診斷及進展

1.1 直腸指檢 直腸類癌多位于距肛緣4～13 cm腸段的范圍內，且大部分位于直腸前壁，距肛緣8 cm以內者占89.5% ～96.1%［2］。因此常規(guī)的直腸指診檢查相當重要，當指診觸及表面光滑的圓形或是類圓形，可移動的黏膜下硬結，應考慮到類癌的可能。

1.2 常規(guī)內鏡 內鏡下典型類癌為黏膜下腫塊突向腸腔內，廣基隆起，邊緣平或陡峭或呈亞蒂狀隆起，黃色或蒼白色，直徑通常＜1 cm，表面多有正常黏膜覆蓋，質地較硬，可推動。少數(shù)瘤體較大者可出現(xiàn)潰瘍，形成臍樣外觀。內鏡及其活檢是確診的主要方法，由于病變位于黏膜深層或黏膜下，常規(guī)取材易漏診，應深挖取材或以超聲內鏡引導下細針穿刺的方式從結節(jié)中心深部取材。

1.3 超聲內鏡 超聲內鏡可清楚顯示腸壁層次及病灶起源。從腸腔由內向外，正常腸壁超聲圖像表現(xiàn)為五層結構。第一、三、五層為高回聲，第二、四層為低回聲。第一、二層相當于黏膜層 (m)，第三層相當于黏膜下層(sm)，第四層相當于固有肌層(mp)，第五層相當于漿膜下和漿膜層 (sa)。據(jù)病灶和鄰近正常腸壁的結構可以判斷類癌所處的腸壁層次及回聲強度。直腸類癌一般表現(xiàn)為從第二層起源，可能侵犯第四層(固有肌層)及第五層(外膜)的低回聲或等回聲結構，邊界清楚，外形光滑，內部回聲自黏膜側向外膜側可逐漸衰減。如發(fā)現(xiàn)病變侵入第四層或有區(qū)域淋巴結腫大，提示病變具有惡變傾向。文獻報道治療前通過超聲內鏡對直腸類癌腫塊大小及浸潤深度的判斷，與術中通過活檢及組織病理學獲得結果相符率可達 100%［4］。

1.4 組織學表現(xiàn) 典型的類癌細胞較小，呈多邊形、卵圓形或柱形，胞漿中等量，細胞核圓較深染，染色質分布較均勻，無明顯核仁，無或很少有核分裂，細胞排列為孤島樣、小梁樣，或帶狀結構。

1.5 類癌的血清學標志 有文獻報道，所有的類癌腫瘤血清中都顯示局限或彌漫的嗜鉻粒蛋白A(CgA)和/或神經元特異性烯醇化酶(NSE)陽性［5］。Ishida等［6］報道直腸類癌還表達 Claudin 蛋白-2、-3、-4。Claudin蛋白是細胞間緊密連接的功能和結構基礎，在保持細胞的極性、排列、黏附和細胞旁轉運方面起關鍵作用。Claudin蛋白-3、-4是產氣莢膜梭狀芽胞桿菌腸毒素的細胞毒素受體，這種細菌腸毒素能夠迅速并特異性溶解細胞。由此，Ishida等提出，Claudin蛋白-3、-4有可能用于直腸類癌的治療，防止類癌切除后轉移或復發(fā)。最新的研究［7］顯示PAX8-一種編碼轉錄因子家族，在85%的直腸類癌患者血清中發(fā)現(xiàn)，它的表達與患者的年齡、性別、MIB1指數(shù)或淋巴結轉移數(shù)都無關。此項研究還發(fā)現(xiàn)PAX8陰性的腫瘤最終可能出現(xiàn)肝轉移。

1.6 分期 類癌對腸壁層次的浸潤程度根據(jù)TNM分期分為四期。T1為腫瘤侵及黏膜下，T2為腫瘤侵及固有肌層，T3為腫瘤穿透肌層至漿膜下或至無腹膜的結腸周圍或直腸周圍組織，而T4為腫瘤直接侵犯臟層腹膜或播散至其他組織結構［8-9］。

2 直腸類癌的治療

2.1 腫瘤直徑≤1 cm 普遍認為＜1 cm的直腸類癌鮮有淋巴管、固有肌層侵犯或是淋巴轉移，這種小的、分化良好的直腸類癌可以通過內鏡或者手術局部切除。手術前，腫瘤的確切大小和浸潤深度要通過超聲內鏡確定。如果術前未進行分期，約有31.8% ～83%的患者手術后腫瘤切緣的病理檢查為可疑甚至是陽性［10-11］。如果在進行內鏡黏膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)前通過超聲內鏡分期，術后腫瘤的切緣陽性率可降至4.8% ～17%［12］。因此，超聲內鏡在行直腸類癌局部切除術前應常規(guī)應用。

傳統(tǒng)上，針對1 cm及以內的直腸類癌最多的是應用內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resction，EMR)治療。隨著內鏡技術的進步，目前已有不少臨床醫(yī)師開始使用ESD切除局部腫瘤。ESD是切開病變周圍黏膜后，沿著黏膜下層進行剝離的切除病變的一種治療方法，適于胃腸任何部位的無淋巴結轉移的癌灶。與傳統(tǒng)的EMR相比，ESD無論腫塊大小，都可以整塊摘除，但發(fā)生并發(fā)癥(如術中或術后出血、穿孔)的風險較高，手術耗時也較長。近兩年有不同文獻對此問題進行探討。Yamaguchi等［13］報道對20例直徑＜1 cm的直腸類癌患者使用ESD切除腫塊的完整切除率達90%，中位操作時間為45 min，1例發(fā)生穿孔。Ishii等［4］報道對22例直徑＜1 cm的直腸類癌患者行ESD切除腫塊，完整切除率達100%，平均操作時間為37 min，無1例出現(xiàn)穿孔或復發(fā)。Lee等［14］報道在兩組腫瘤大小無統(tǒng)計學差異的患者中，EMR和ESD的完整切除率分別為89.3%、100%，ESD的操作時間明顯長于EMR，但兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無差異，無1例出現(xiàn)復發(fā)。Park等［15］報道在兩組腫瘤大小無統(tǒng)計學差異的患者中，EMR和ESD的完整切除率分別為71.0%、90.3%，ESD的操作時間也比EMR長，兩組各有1例患者出現(xiàn)穿孔，而ESD組中1例出血，EMR組中4例出血。Baek［16］報道12例直腸類癌患者(其中包括1例腫瘤直徑為1.3 cm)經由EMR或ESD切除的完整切除率都達100%，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥?？梢?，ESD的完整切除率高，而復發(fā)率低，隨著ESD的熟練應用，術后并發(fā)癥的發(fā)生也明顯減少。而≤1 cm的直腸類癌若顯示淋巴管浸潤或固有肌層的浸潤，或者擴散到局部區(qū)域淋巴結節(jié)，就必須行淋巴結清掃。

2.2 腫瘤直徑1～2 cm 對腫瘤直徑為1～2 cm的直腸類癌的局部治療一直存在爭議。有文獻報道約17% ～81%的直徑1～2 cm的直腸類癌會發(fā)生局部淋巴結轉移［10，17］。在日本，＞1 cm的直腸類癌遵行與直腸腺癌同樣的手術原則。因此，1～2 cm的直腸類癌也必須行淋巴結清掃。手術可行經肛或經骶局部擴大切除術，若切緣有癌組織，需擴大切除范圍，必要時經腹行局部擴大切除術。

2.3 腫瘤直徑＞2 cm 這部分患者中有60%～80%會出現(xiàn)轉移(包括局部淋巴結及遠處轉移)［18］。鑒于此，美國、日本及歐洲的大多數(shù)臨床醫(yī)師都認為＞2 cm的局限性直腸類癌必須行淋巴結清掃［17］。手術時大多需要經腹按直腸癌行根治性切除術，如前切除術，腹、會陰聯(lián)合切除術，后盆腔清掃術或改良Bacon術等。位置低者，可經肛門切除。當腫瘤侵及齒狀線時考慮行經腹、會陰直腸切除術。對發(fā)生肝轉移的患者，若局限在肝臟一葉，除切除原發(fā)灶外，可行肝葉切除;若肝臟彌漫性轉移，可行肝動脈栓塞或肝動脈結扎。

2.4 化療和放療 傳統(tǒng)上直腸類癌的化療方案和直腸腺癌的方案一致，都是使用順鉑聯(lián)合依托泊苷。但化療和放射治療對直腸類癌療效甚微，并大大降低患者的生活質量。對直腸類癌首選治療方法是手術或內鏡切除。僅少數(shù)出現(xiàn)類癌綜合征的患者可考慮在切除腫瘤后輔助應用受體靶向放射性標記的生長抑素類似劑或干擾素-α，可能對類癌綜合征的療效較理想［19］。

3 預后

＜1cm且無肌層、血管侵犯，局部淋巴結陰性的直腸類癌患者治療后5年生存率可達98.9%～100%，淋巴結陽性但無遠處轉移的直腸類癌患者5年生存率為54%～73%，出現(xiàn)轉移的直腸類癌患者5年生存率約15% ～30%［17］。近幾年已有文獻對生存率及腫瘤轉移作出新的統(tǒng)計。Wang等［8］研究發(fā)現(xiàn)，固有肌層是否浸潤是決定5年生存率的唯一因素，而腫瘤大小與固有肌層是否浸潤密切相關。Yoon等［9］報道，隨著腫瘤體積的增大、T分期的增加，以及表現(xiàn)出淋巴、血管或神經的侵襲，直腸類癌發(fā)生遠處轉移的可能性也越大，其中TNM分期和淋巴血管的浸潤與生存率低直接相關。

直腸類癌是一種潛在的惡性腫瘤，具有生長緩慢、病程長的特點，預后較好。目前越來越多的直腸類癌能夠在早期通過內鏡檢查而被發(fā)現(xiàn)，而ESD、EMR的應用也使類癌內鏡下治療的完整切除率和安全性有所提高，并使直腸類癌的復發(fā)率下降，生存質量提高，生存時間延長。

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