公建莊

河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)一科，河南鄭州450003

病例患者，男，57歲，因“HBsAg陽(yáng)性18年，右肩部腫物3個(gè)月”于2010年2月26日入院，18年前發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性，3年前出現(xiàn)乏力、納差、雙下肢水腫，診為:乙肝肝硬化肝功能失代償期，3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右肩部腫物，初始為花生粒樣大小伴右上肢酸困不適，腫物逐漸增大，伴紅腫熱痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超提示腫物大小約為:8 cm×7 cm，按膿腫行手術(shù)治療，術(shù)中考慮:惡性腫瘤，活檢送至省腫瘤醫(yī)院，病例提示:(右肩部)淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移性腺癌，1個(gè)月前轉(zhuǎn)診省腫瘤醫(yī)院，B超提示:肝左葉實(shí)性占位，肝內(nèi)多發(fā)膿腫，肝硬化，右肩部腫物，可見(jiàn)血流信號(hào);MRI平掃提示:右肩胛下窩處骨質(zhì)信號(hào)異常及附近軟組織塊，考慮軟骨源性惡性腫瘤，右側(cè)腋窩處多發(fā)淋巴結(jié)，部分腫大。于2010年2月26日轉(zhuǎn)診我科，查體:神志清，精神差，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，右側(cè)腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，心肺無(wú)異常，腹軟，肝脾肋緣下未觸及，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。B超:肝左葉實(shí)性腫塊(考慮肝癌)，肝內(nèi)多發(fā)囊腫，肝硬化，脾大，右肩部混合性腫塊;上腹部增強(qiáng)CT示:肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝功:AIL 23 U/L、AST 22 U/L、ALP 245 U/L、GGT 248 U/L、AFP 201.1 ng/mL、CA125118 U/mL、CA19964.8 U/mL。右肩背部腫物活檢病理示:低分化癌侵襲/轉(zhuǎn)移;骨掃描:未發(fā)現(xiàn)異常。

討論按原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］該患者原發(fā)性肝癌診斷成立，而原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移［2］最早出現(xiàn)在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，侵犯門靜脈及其分支并形成癌栓;肝外轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于肺部，乃至轉(zhuǎn)移至腎上腺、骨及腎等部位;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首見(jiàn)于肝門淋巴結(jié)，也可轉(zhuǎn)移至胰腺、脾主動(dòng)旁及鎖骨上淋巴結(jié);少見(jiàn)種植轉(zhuǎn)移。而右肩背部軟組織的轉(zhuǎn)移更少見(jiàn)，而且鮮有報(bào)道，發(fā)生右肩背部轉(zhuǎn)移的可能途徑為:(1)淋巴途徑轉(zhuǎn)移:患者體檢可觸及腋窩腫大淋巴結(jié)，MRI查見(jiàn)右腋窩多發(fā)淋巴結(jié)，部分腫大;(2)血行轉(zhuǎn)移:B超提示右肩部血流信號(hào)，可能路徑為肝靜脈→下腔靜脈→肺動(dòng)脈→鎖骨下動(dòng)脈→腋動(dòng)脈→肩胛下動(dòng)脈。

［1］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì).第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)《原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》［S］.成都:1999-11-29.

［2］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:457-462.