周海速，宋華羽，潘彩清，湯曉芬

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 第二手術(shù)室，浙江 溫州 325000）

近年來隨著直腸腫瘤保肛新理論、新技術(shù)及新器械的發(fā)展，低位直腸癌保肛手術(shù)的比例明顯增大。全直腸系膜切除（total mesorectal exsicion，TME）聯(lián)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）使低位甚至超低位直腸腫瘤未侵犯肛門外括約肌且保肛愿望強烈的患者既保住了肛門又達到腫瘤根治的目的，使保肛根治術(shù)不再受距離的限制，大大提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，成為醫(yī)生們首選的手術(shù)方式[1]。這種新術(shù)式的開展給我們術(shù)中護理配合工作提出了新的要求，特別是在手術(shù)部位暴露及人員器械管理上增加了難度。我院肛腸外科從2008年1月至2009年7月采用TME聯(lián)合ISR為50例低位直腸腫瘤患者實施了手術(shù)，取得良好效果?，F(xiàn)將術(shù)中護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共50例，男34例，女16例，年齡34～82歲， 平均年齡（65.0±10.2）歲。病理類型：高分化腺癌14例，中分化腺癌23例，乳頭狀癌6例，絨毛狀腺瘤癌變4例，巨大絨毛狀腺瘤3例。腫瘤距肛緣距離2.0～5.5 cm。腫瘤直徑1.5～6.0 cm。手術(shù)平均時間3 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹部操作：手術(shù)均采用下腹正中切口，常規(guī)進腹，游離乙狀結(jié)腸；按TME技術(shù)沿直腸系膜臟壁層之間銳性分離直達盆底。

1.2.2 肛門部操作：充分擴肛暴露肛管后，依據(jù)腫瘤下緣距齒線的距離不同選擇不同的切口位置，環(huán)形切開肛管黏膜進入內(nèi)外括約肌間隙。將肛管口側(cè)切緣鎖邊縫合封閉直腸出口，繼續(xù)沿盆腔方向分離直至與腹部組會師，移除標本。將結(jié)腸與肛管吻合，吻合口置2根腹腔乳膠引流管做支撐引流。

1.3 結(jié)果 50例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中沒有出現(xiàn)相關(guān)的護理并發(fā)癥。經(jīng)術(shù)后10d的觀察發(fā)現(xiàn)無切口感染及吻合口瘺；發(fā)生吻合口狹窄2例；28個月的出院后隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者控便良好。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 訪視：巡回護士術(shù)前需詳細了解病情及手術(shù)方案，評估術(shù)中可能遇到的問題， 擬定相應(yīng)的處理預(yù)案。由于該手術(shù)關(guān)乎患者術(shù)后日常排便功能，多數(shù)患者往往對手術(shù)心存疑慮，根據(jù)患者不同的認知程度給予適當?shù)闹v解，使其能以積極的心理狀態(tài)面對手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)用物準備：該手術(shù)涉及上下2個手術(shù)區(qū)域，需備好以下特殊用物: 直線切割器、不同長度的電刀與吸引器頭、精密血管器械與可吸收縫線、暴露肛門用擴肛器等。2路吸引裝置與2副手術(shù)托盤、頭燈、高分子聚氨酯彈性體位墊。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 麻醉與手術(shù)體位：給患者建立頸外留置靜脈通路。協(xié)助麻醉師行腰硬聯(lián)合麻醉，必要時行全麻。安置患者頭低臀高膀胱截石位，骶尾部墊厚約7cm軟墊；在小腿與足跟部托一個托腿架；避免小腿部無支撐物， 重力作用使小腿處于自然下垂位，腘部受壓， 而下肢遠端血管神經(jīng)主要行走于腘窩， 因而導(dǎo)致腘神經(jīng)受壓損傷[2]。肩部墊雙層棉墊以肩托固定，防止術(shù)中移位。體位擺放前后均應(yīng)注意血壓變化，尤其是對心功能較差者應(yīng)特別注意，緩慢擺放一側(cè)下肢后，間隔3 min后再緩慢擺放另一側(cè)下肢， 避免由于操作不當導(dǎo)致急性肺水腫或血壓突然降低引起休克的發(fā)生[3]。

2.2.2 巡回護士配合：①用物清點：腹部組與會陰組手術(shù)在兩個切口同時進行，用物清點需做好分別記錄。②合理布局：上下兩組需要有各自獨立的電刀、吸引裝置及放器械用托盤；電刀放置主刀右手側(cè)，吸引器放置左側(cè)；器械托盤上下各放一個；腹部組放于手術(shù)床頭端，需確保患者呼吸循環(huán)通暢；會陰組平行放置于患者大腿左側(cè)，高過大腿約5cm。③術(shù)野燈光的調(diào)節(jié)：腹部及肛門組在分離及止血等操作時由于手術(shù)位置深，術(shù)野暴露不直觀，特別是骨盆狹小患者，均需要巡回護士根據(jù)醫(yī)生的操作步驟，及時調(diào)節(jié)好燈光；術(shù)前最好選擇有3盞無影燈的手術(shù)間。④觀察病情：密切觀察病情變化，及時掌握手術(shù)進程，準確記錄出入量，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生。

2.2.3 器械護士配合：①兩組手術(shù)要同時配備2位器械護士，嚴格遵守清點核對制度，保證術(shù)中安全。②腹腔探查后在游離直腸及系膜時要遞加長型電刀、吸引器頭及深部體腔用的器械。肛門部操作空間狹小，暴露困難，遞強生公司生產(chǎn)的擴肛器與經(jīng)自主改制后的肛門鏡聯(lián)合頭燈照射，解決了肛管暴露難問題。③處理腫瘤過程中，應(yīng)嚴格遵守無瘤技術(shù)操作；防止腹部游離過程中腫瘤細胞脫落種植，予干棉球一個塞入肛管至切口線上方。嚴格區(qū)分兩組手術(shù)所有器械和敷料， 嚴禁混用。標本去除后，待快速冰凍報告切緣陰性，方可更換術(shù)中器械及用物。④準備縫線或吻合器將結(jié)腸與肛管吻合。清點用物無誤后，尤其是器械完整性及棉球數(shù)量等，逐層關(guān)創(chuàng)。

3 討論

TME聯(lián)合ISR切除手術(shù)術(shù)中主要護理問題及對策如下。

3.1 潛在壓瘡的危險 由于本組患者平均年齡偏大，術(shù)前檢查均有不同程度的貧血、低蛋白血癥，再加上術(shù)前腸道準備使營養(yǎng)攝入減少、手術(shù)時間較長等多方面因素都增加了皮膚組織對壓力的易感性，使患者術(shù)中乃至術(shù)后壓瘡風(fēng)險大大提高。護理上應(yīng)早期識別患者存在發(fā)生壓瘡的危險，術(shù)前訪視時有效評估患者壓瘡危險因素（年齡、皮膚類型、身體機能狀況、手術(shù)時間等）；術(shù)中采取各種有效措施，充分發(fā)揮護士在壓瘡防治中的作用，提高壓瘡防治的實踐水平[4]。

3.2 手術(shù)野暴露困難 該手術(shù)在盆腔與肛門部操作，位置深、暴露往往不滿意，給術(shù)中操作帶來很大的困難。原因如下：①麻醉效果不佳，患者腹肌與肛門括約肌緊張；②手術(shù)體位擺放不當；③患者自身的原因（下肢關(guān)節(jié)活動障礙、骨盆狹小、駝背畸形、肥胖）。其針對性措施：①施行腰硬麻醉聯(lián)合全身麻醉；②置患者予頭高臀低截石位，骶尾部墊厚約7 cm軟墊；這樣能將骨盆上抬，會陰部懸離床尾，使整個盆腔上移變淺，同時可防止小腸滑入盆腔而影響操作。經(jīng)觀察：改進后的截石位暴露良好，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，提高了工作效率；③使用擴肛器聯(lián)合經(jīng)自主改制的肛門鏡、加長電刀頭、吸引器，再將主刀配以頭燈照明，主刀環(huán)形切開肛管黏膜前，給1:100000腎上腺素生理鹽水局部注射，擴肛與暴露更良好。手術(shù)拖盤采取頭尾分別放置，避免了操作空間的狹小和擁擠問題。④對下肢關(guān)節(jié)活動障礙、骨盆狹小、駝背畸形等特殊患者，我們采取下肢擱腿板外展加托腿器支撐的方法對截石位進行改良，便于術(shù)野暴露操作。本組遇見1例慢性股關(guān)節(jié)炎的患者，屈髖與下肢外展明顯受限，擺放的手術(shù)體位暴露還不理想，有待今后進一步研究改進。

3.3 預(yù)防醫(yī)源性腫瘤種植、擴散 在腫瘤手術(shù)治療過程中，規(guī)范的無瘤技術(shù)操作雖然做起來比較繁瑣，但絕不能疏忽，因為我們既是直接執(zhí)行者又是督促檢查和管理者，應(yīng)高度重視，避免癌細胞在術(shù)中醫(yī)源性種植、擴散，以提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。術(shù)前查看患者的初步病理診斷及相關(guān)檢查，了解手術(shù)方案，做好充足的手術(shù)器械準備。術(shù)中合理安排器械使用，建立相對“瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，兩組器械與敷料嚴禁混用。手術(shù)野盡可能充分暴露，盡量避免對腫瘤的擠壓、牽拉。瘤體切除后放于指定標本盤內(nèi)，等快速冰凍病理報告切緣陰性，方可更換手術(shù)器械及用物，術(shù)者及器械護士更換手術(shù)衣及手套， 術(shù)區(qū)加鋪無菌巾。

TME聯(lián)合ISR切除手術(shù)是一項專業(yè)性強、難度較大的外科操作技術(shù)，手術(shù)護士作為手術(shù)過程的直接管理與操作者，對手術(shù)的成功，手術(shù)質(zhì)量的提高，起著至關(guān)重要的作用。因此，術(shù)前需充分做好手術(shù)準備；術(shù)中將患者體位擺放合理、暴露充分、有效防止壓瘡；合理安排多區(qū)域手術(shù)的無菌布局，密切觀察患者的病情變化；嚴格器械管理，規(guī)范無菌無瘤技術(shù)操作，盡量避免切口感染與醫(yī)源性腫瘤種植。

[1]宋華羽,李激,左志貴，等.內(nèi)括約肌切除術(shù)治療低位直腸腫瘤26例 [J].中華普通外科雜志, 2008, 23(10):764-767.

[2]盧愛華.改良截石位在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,5(26):93.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003 :1808.

[4]謝小燕,劉雪琴.對護士壓瘡防治相關(guān)知識現(xiàn)狀的調(diào)查[J].中華護理雜志,2005,40(1):67-68.