王迅

上海市血液中心，上海 200051

近年來，由于西尼羅熱、嚴重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome，SARS)、禽流行性感冒(簡稱禽流感)及2009甲型H1N1流行性感冒(簡稱2009甲型H1N1流感)在全球或局部地區(qū)暴發(fā)流行，新發(fā)或再現(xiàn)傳染病(emerginginfectiousdisease,EID)流行導致的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件引起全社會的關(guān)注。EID是指過去30年在人群中新出現(xiàn)的或新認識到的，或者過去已經(jīng)存在于人群中，但其發(fā)病率突然增加或地域分布突然擴大，造成地域性或國際性公共衛(wèi)生問題的傳染性疾病。

雖然長期以來經(jīng)輸血傳播的人類免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)、丙型肝炎病毒(hepatitisCvirus，HCV)和乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus，HBV)感染是血液安全領(lǐng)域關(guān)注的焦點，但目前這些傳統(tǒng)疾病的輸血傳播風險已降至極低水平。相對于這種可控性而言，EID因認識缺乏及尚未列入常規(guī)血液篩查，將對血液安全構(gòu)成嚴重威脅。

1 通過輸血傳播的EID種類

2009年美國輸血協(xié)會(AABB)的一個專家組在AABB網(wǎng)站(www.aabb.org/Content/AboutBlood/EmergingInfectionDiseaseAgents/eid.htm)上發(fā)布了68種可能引起輸血傳播的新發(fā)或再現(xiàn)傳染性病原體。挑選這些病原體是基于以下原則：①疾病發(fā)展過程中存在菌(毒)血癥階段，在該階段有可能通過輸血傳播；②病原體感染后有相關(guān)的臨床疾?。虎勰壳拔磸V泛傳播；④無有效干預措施。這些病原體大多為蟲媒傳播或引起人畜共患病，分屬朊蛋白、病毒、立克次體、細菌和寄生蟲五大類，其中大部分為病毒。

根據(jù)病原體的特點和傳播特征，可將通過輸血傳播的EID分為以下6類：①新的病原體引起的傳染病，如牛海綿狀腦病(瘋牛病，bovinespongiformencephalopathy)、新克雅病(variantCreutzfeldt-Jakobdisease,vCJD)等；②新的變異株引起的傳染病，如變異的HIV、SARS、H5N1禽流感病毒感染等；③由輸入等原因引起已有病原體感染范圍擴大，如登革熱(denguefever)、基孔貢雅病(Chikungunya)、南美錐蟲病(Chagasdisease)、西尼羅熱等；④重新流行的傳染病，如瘧疾(malaria)等；⑤早已存在的，但新確認為傳染病的，如人類皰疹病毒6型(humanherpesvirus6，HHV-6)和8型(HHV-8)感染、TorqueTeno病毒(TorqueTenovirus，TTV)感染等；⑥感染者發(fā)生變化的，如巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染，人微小病毒B19(humanparvovirusB19)感染等。

雖然SARS冠狀病毒、H5N1禽流感病毒及2009甲型H1N1流感病毒均為呼吸道傳播病毒，但這些病毒感染患者后均有一段潛伏期，且在潛伏期內(nèi)的毒血癥階段具有通過輸血傳播的可能性。因此，盡管目前尚未有這些呼吸道傳播的病毒引起輸血相關(guān)傳染病的臨床病例，但其通過輸血傳播的可能性依然存在。在這些疾病暴發(fā)流行期，應避免有潛在感染可能的獻血者參與獻血，并建立獻血者自我排除機制。一旦獻血者獻血后發(fā)現(xiàn)自己可能感染相關(guān)病毒，應立即通知采供血機構(gòu)，停止該袋血液發(fā)放臨床使用。

隨著新的傳染性病原體不斷發(fā)現(xiàn)，通過輸血傳播的EID也會不斷更新。如最近2年剛被發(fā)現(xiàn)的推測可能與慢性疲勞綜合征及前列腺癌有關(guān)的嗜異性鼠白血病病毒相關(guān)病毒(xenotropicmurineleukemiavirus-relatedvirus,XMRV)有可能是通過輸血傳播的新發(fā)傳染性病原體。

2 EID對輸血的影響

EID對輸血的影響主要體現(xiàn)在血液供應和血液安全2個方面。EID暴發(fā)流行時，對血液的正常供應將產(chǎn)生影響。2003年SARS暴發(fā)流行期間，由于人群恐慌和隔離封閉等措施的實施，獻血人數(shù)劇減，造成臨床用血緊張。一旦采供血機構(gòu)的工作人員之間發(fā)生新發(fā)傳染病的流行，則更會加劇臨床供血短缺現(xiàn)象。

EID對血液安全的影響程度則需從科學層面與政治層面綜合考慮。所謂科學層面，主要指病原體的流行規(guī)模和致病性；而政治層面，主要指公眾的關(guān)注程度及法律、法規(guī)中所承擔的風險。如HIV感染是非常重要的輸血傳播疾病之一，但發(fā)達國家輸血傳播HIV的殘留風險已降至數(shù)百萬分之一，事實上每年通過輸血傳播的HIV病例非常罕見。與之相比較，美國食品藥品管理局(FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)報告，通過輸注被細菌污染的血小板制品致死的病例平均每年為6.4例，輸血細菌感染的殘留風險高達1∶2000。雖然血小板制品細菌污染的發(fā)生率和致死率均較輸血傳播的HIV感染高，但在政治層面上，公眾對HIV的關(guān)注度顯然高于血小板制品的細菌污染，因此在對血液安全影響程度的排名上，HIV的重要性始終高于細菌污染。綜合考慮科學層面和政治層面的影響因素，當前在美國對血液安全影響最大的EID病原體排名前3位的分別為巴貝西蟲(Babesia)、登革病毒和引起新克雅病的朊蛋白。

在科學層面上，臨床和動物實驗中能觀察到通過輸血傳播的直接證據(jù)，并能引起嚴重疾病的病原體，除HIV、HCV和HBV及其變異株以外，主要還有朊蛋白、西尼羅病毒、登革病毒、巴貝西蟲、瘧原蟲、南美錐蟲(Trypanosomiasiscruzi)、利什曼原蟲(Leishmanosis)等。這些病原體對血液安全的威脅較大。

朊蛋白變異可引起牛海綿狀腦病，英國首先發(fā)現(xiàn)感染變異朊蛋白的新克雅病患者和輸血傳播引起的新克雅病病例。動物實驗也證明變異朊蛋白能通過輸血傳播。然而由于缺乏有效的檢測方法，目前只能采取有感染可能的獻血者延緩獻血和去除白細胞的方法預防變異的朊蛋白通過血液傳播。

西尼羅病毒是一種由蚊子傳播的蟲媒病毒，人體感染后患西尼羅熱，表現(xiàn)為腦炎癥狀，曾在美國暴發(fā)流行。2002年即確診了通過輸血傳播的西尼羅病毒感染。美國曾對西尼羅病毒進行多人份混合核酸檢測，但仍有漏檢而引起輸血傳播病例，故目前美國對西尼羅病毒的篩查策略為：在全年進行多人份混合核酸檢測的基礎(chǔ)上，每年7月從發(fā)現(xiàn)第1例陽性樣本開始改為單人份檢測，直至該年12月31日止。

登革病毒也是由蚊子傳播的蟲媒病毒，人體感染后引起登革熱。在非流行區(qū)的香港、流行區(qū)的新加坡都曾發(fā)現(xiàn)輸血傳播登革熱病例。在血液篩查中開展登革病毒核酸檢測能預防該病毒通過輸血傳播。

巴貝西蟲、瘧原蟲、南美錐蟲和利什曼原蟲均為蟲媒原蟲類病原體，通過蟲媒感染人體可致相應的寄生蟲病，其中南美錐蟲的抗體檢測在美國已用于常規(guī)血液篩查。巴貝西蟲的血液篩查技術(shù)也已成熟。在我國由瘧原蟲感染而引起的瘧疾較為重要，且當前瘧疾在我國某些疫區(qū)或非疫區(qū)的發(fā)病率有上升趨勢，但目前對瘧原蟲的檢測無可靠的血液篩查方法。獻血前問卷排除及對到過疫區(qū)的獻血者延緩獻血是唯一的預防措施。

3 EID通過輸血傳播的應對措施

預防EID通過輸血傳播，是EID綜合應對措施中的一部分。針對輸血的專業(yè)特點，除常規(guī)加強疾病監(jiān)控和預警、制定應急預案、改善公共衛(wèi)生設(shè)施等一般措施以外，尚需完善以下應對措施：①促進包括輸血專業(yè)在內(nèi)的多學科聯(lián)合開展EID的研究和討論，EID暴發(fā)時，輸血領(lǐng)域的專家應參與制定應對方案。②加強輸血相關(guān)傳播疾病的監(jiān)測和預警，提前應對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。③加強輸血領(lǐng)域傳染病流行病學工作隊伍的建設(shè)。④制定針對EID的延緩獻血標準，完善獻血者自我排除機制。⑤建立并推廣可靠的EID血液篩查、白細胞濾除和病原體滅活方法。

EID是新世紀人類所面臨的最大威脅與挑戰(zhàn)之一。盡管有些輸血傳播的EID目前僅限于在國外某些國家和地區(qū)發(fā)生，但隨著我國對外開放不斷深入、人員流動不斷加大、社會結(jié)構(gòu)不斷變化、自然和環(huán)境不斷改變，一些EID傳入我國，甚至發(fā)生較大規(guī)模流行的可能性越來越大。各級衛(wèi)生防疫部門和采供血機構(gòu)應當提高警惕，加強預警，做好預案，應對挑戰(zhàn)。