王俞明 王 莉 蘇薇潔 楊 軍

經(jīng)淚阜入路修復(fù)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折后眼球內(nèi)陷

王俞明 王 莉 蘇薇潔 楊 軍

目的 探討經(jīng)淚阜入路修復(fù)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折后眼球內(nèi)陷的手術(shù)方法和療效。方法 2004年9月至2010年3月，收治36例眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折眼球內(nèi)陷患者。根據(jù)術(shù)前眼眶水平位及冠狀位CT檢查，確認(rèn)眶骨骨折及眶內(nèi)容物移位情況。術(shù)中經(jīng)淚阜入路修復(fù)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折后的眼球內(nèi)陷。結(jié)果 術(shù)后除5例改善不明顯外，其余患者眼球內(nèi)陷畸形均獲明顯改善，皮膚面不遺留手術(shù)切口瘢痕。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1年。結(jié)論 經(jīng)淚阜入路修復(fù)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折所致眼球內(nèi)陷，比傳統(tǒng)方法更加快捷，術(shù)后患者外形更美觀。

經(jīng)淚阜入路 眼眶內(nèi)側(cè)壁 眼球內(nèi)陷

眼眶骨折常見于眼周部位的鈍性外傷[1]。單純性眼眶骨折是指眶緣完整，僅眶壁骨折，即通常所稱的眼眶爆裂性骨折，按部位可以分為眶底骨折、眶內(nèi)壁骨折、眶底和眶內(nèi)壁聯(lián)合骨折[2]。眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折常常單獨(dú)發(fā)生，也可伴隨其他眼眶骨折發(fā)生，較大范圍的眶內(nèi)側(cè)壁骨折、缺損可引起眼眶容積增大，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷畸形[3]，修復(fù)手術(shù)對(duì)患者視覺功能及外觀的改善具有重要意義。2004年9月至2010年3月，蕪湖市第二人民醫(yī)院整形外科采用經(jīng)淚阜入路修復(fù)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折眼球內(nèi)陷患者36例，取得良好的手術(shù)效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組單純眶內(nèi)側(cè)壁骨折后眼球內(nèi)陷 （≥3 mm）患者36例（36只眼）。其中男28例，女8例；年齡16～56歲，平均28歲；右眼12例，左眼24例。拳擊傷24例，腳踢傷2例，鈍物擊傷4例，車禍傷6例。患者手術(shù)時(shí)間為傷后2周至1個(gè)月，平均16 d。為準(zhǔn)確了解眼眶骨折部位以及眶內(nèi)軟組織疝入鄰近篩竇的情況，術(shù)前常規(guī)行眼眶水平位和冠狀位CT平掃（圖1），必要時(shí)可進(jìn)一步行三維CT眶腔重建。CT檢查可以清晰顯示眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，包括篩骨紙板破裂塌陷，向內(nèi)移位，眶內(nèi)容物嵌入篩竇，內(nèi)直肌扭曲、腫脹等情況。所有患者傷后均出現(xiàn)眼瞼淤血、腫脹、球結(jié)膜下出血、鼻出血等癥狀。本組均為第1次手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查裸眼視力及矯正視力，應(yīng)用Hertel突眼計(jì)測(cè)量眼球內(nèi)陷度數(shù)，檢查眼外肌運(yùn)動(dòng)功能和復(fù)視情況。

圖1 眼眶CTFig.1 Orbital CT films

1.2 手術(shù)方法

為方便術(shù)中判斷有無(wú)視功能障礙，所有患者均在局麻下進(jìn)行手術(shù)。首先將含有腎上腺素的局麻藥經(jīng)淚阜和半月皺襞周圍的結(jié)膜注入眼眶內(nèi)側(cè)，用眼瞼拉勾張開上下瞼，避免損傷淚小點(diǎn)和淚小管。在淚阜和半月皺襞之間作一長(zhǎng)1．5 cm的結(jié)膜垂直切口，必要時(shí)可以向上下穹隆結(jié)膜延伸，沿著淚阜深面致密纖維層向后內(nèi)方分離達(dá)淚后嵴。用剪刀尖頂住淚后嵴，由上向下切開眶骨膜后，充分分離骨膜，暴露淚后嵴后方的眼眶內(nèi)側(cè)壁，沿眶內(nèi)壁向深部插入拉勾，牽開組織，完成整個(gè)眶內(nèi)壁的暴露（圖2）。在徹底止血、視野清晰情況下，仔細(xì)檢查篩骨紙板破碎情況和眶脂肪及內(nèi)直肌嵌入情況，以鼻中隔剝離子由前向后將嵌頓于篩竇內(nèi)的軟組織復(fù)位，對(duì)未游離、仍與骨膜相連、不影響眶內(nèi)容物還納的骨片要盡量保留。清除破碎游離的紙板骨片后，完全暴露眶內(nèi)側(cè)壁缺損區(qū)，準(zhǔn)確測(cè)量缺損范圍。采用多孔聚乙烯薄片(MEDPOR，美國(guó)Porex Surgical公司產(chǎn)品)，適當(dāng)修剪，植入補(bǔ)片大小超出骨缺損邊緣2 mm，在眶骨膜和骨面之間置入材料以封閉骨洞，同時(shí)注意避免損傷視神經(jīng)。術(shù)中隨時(shí)注意眼位調(diào)整，了解有無(wú)復(fù)視等。

圖2 淚阜結(jié)膜入路Fig.2 The transcaruncular approach

為防止術(shù)后因眶脂肪萎縮、消腫等造成的內(nèi)陷畸形矯正不足，術(shù)中眼球突度一般需過(guò)矯正2 mm。術(shù)畢眶骨膜切口不必縫合，為防止植入材料移位脫出，用5-0可吸收縫線關(guān)閉淚阜深面的致密纖維層，6-0可吸收線仔細(xì)縫合結(jié)膜切口邊緣。術(shù)后每天靜脈滴注20%甘露醇250 mL、地塞米松10 mg，共3 d，以減輕眶內(nèi)容物水腫，降低眶內(nèi)壓。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

2.1 眼球內(nèi)陷的治療結(jié)果

術(shù)前28例患者為中度眼球內(nèi)陷 （3～4 mm），8例為重度眼球內(nèi)陷（5～6 mm）。術(shù)后早期，由于眶內(nèi)軟組織水腫，患側(cè)表現(xiàn)為輕度突出，一般術(shù)后4周左右腫脹基本消退，眼球突度基本穩(wěn)定。術(shù)后隨訪1年，12例患者眼球內(nèi)陷完全矯正，19例患者表現(xiàn)為輕度眼球內(nèi)陷（1～2 mm），5例改善不明顯。36例患者術(shù)后無(wú)感染及植入物移位排出，所有患者切口隱蔽，皮膚面不遺留手術(shù)瘢痕，眼球突度改善明顯，外形維持良好（圖3）。

圖3 典型病例Fig.3 Typical case

2.2 并發(fā)癥

幾乎所有患者術(shù)后1周內(nèi)均存在局部淚阜結(jié)膜水腫和術(shù)后溢淚，滴用典必殊眼液（妥布霉素/地塞米松滴眼液）后癥狀消失。早期存在的其他各種并發(fā)癥，多數(shù)是輕微的，經(jīng)過(guò)保守處理后獲得恢復(fù)。術(shù)后所有患者視力較術(shù)前均無(wú)減退，眼球活動(dòng)無(wú)明顯受限。隨訪1年，所有患者均恢復(fù)良好。

3 討論

眼眶骨折常常發(fā)生于各種面部暴力性創(chuàng)傷、交通事故和體育活動(dòng)中[4]，所導(dǎo)致的眼球內(nèi)陷畸形在整形外科和眼科臨床工作中比較常見，對(duì)患者的視覺功能、外觀和心理都造成很大影響，選擇安全、隱蔽、微創(chuàng)的修復(fù)重建方法十分重要。

正常情況下，眶骨特定的三維立體形態(tài)及大小，對(duì)整個(gè)眶內(nèi)容物的形態(tài)位置起著限定及約束的作用，維持著眼球的正常前突位置[5]?？魞?nèi)側(cè)壁的篩骨紙板為眶壁中最薄弱的部位，厚度僅為0.2～0.4 cm，極易在眶壓突然增高時(shí)發(fā)生骨折。爆裂眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折導(dǎo)致眶腔骨性容積擴(kuò)大，眶內(nèi)容物相對(duì)減少，導(dǎo)致眼球內(nèi)陷[6]。當(dāng)眼眶內(nèi)側(cè)壁缺損面積為0.55 cm2時(shí)，即會(huì)發(fā)生1 mm的眼球內(nèi)陷；而超過(guò)1 mm以上，即可出現(xiàn)外觀明顯的眼球內(nèi)陷和面部不對(duì)稱[7]。術(shù)前水平位和冠狀位的CT掃描對(duì)于眶內(nèi)側(cè)壁骨折的診斷是必須的，能夠準(zhǔn)確評(píng)估骨折部位、缺損大小、軟組織疝出情況及鄰近結(jié)構(gòu)的累及和眼球內(nèi)陷的嚴(yán)重度[8]。精確修復(fù)眶內(nèi)側(cè)壁缺損，回納疝出的眶內(nèi)容物，縮小擴(kuò)大的眶腔容積，是矯治眼球內(nèi)陷成功的關(guān)鍵。

修復(fù)眼眶骨折的植入材料有自體骨和人工材料。自體骨移植常采用顱骨、髂骨和肋骨；常用的人工材料是羥基磷灰石（Hydroxyapatite，HA）人工骨、高密度多孔聚乙烯合成材料（MEDPOR）、鈦金屬材料等。我們使用高密度多孔聚乙烯合成材料，該材料具有良好的生物相容性、柔韌性和穩(wěn)定性[9]，對(duì)非承重的中小骨壁缺損具有良好的修復(fù)、襯墊效果，并可避免取自體骨造成的創(chuàng)傷。本組患者均未發(fā)現(xiàn)填充物移位、感染或者排異反應(yīng)等情況。

對(duì)于爆裂性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，一般采用內(nèi)眥皮膚切口；眶底及眶內(nèi)側(cè)壁聯(lián)合骨折，多應(yīng)用下瞼及內(nèi)眥聯(lián)合切口；伴發(fā)眶外側(cè)壁骨折者，則選用頭皮冠狀切口[10]。內(nèi)眥皮膚切口不可避免地遺留術(shù)后鼻側(cè)垂直的皮膚切口瘢痕，術(shù)中切斷內(nèi)眥韌帶后導(dǎo)致的復(fù)位不佳可引起內(nèi)眥畸形，不符合美容要求。任何經(jīng)皮膚下瞼切口暴露眶內(nèi)側(cè)壁的入路都被淚囊所阻礙[11]，導(dǎo)致眶內(nèi)側(cè)壁暴露受限，且容易發(fā)生下瞼退縮。頭皮冠狀切口入路，創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，就單純眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折修復(fù)而言應(yīng)屬過(guò)度治療[12]。

經(jīng)淚阜入路行眼眶切開，耗時(shí)較短，可以充分暴露整個(gè)眼眶內(nèi)壁，還能達(dá)到隱藏切口的美容效果[13]，尤其適合于修復(fù)因眶內(nèi)側(cè)壁骨折導(dǎo)致的眼球內(nèi)陷。雖然利用鼻內(nèi)鏡經(jīng)篩竇也可以行眶內(nèi)壁骨折整復(fù)，面部同樣無(wú)切口[14]，但因其切口深，操作范圍相對(duì)較小，不適用于較大及復(fù)雜的眼眶骨折治療，一般認(rèn)為該方法僅限于修復(fù)直徑2.5 cm以下的眶骨缺損[15]。另外就手術(shù)操作時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用而言，經(jīng)淚阜入路要優(yōu)于鼻內(nèi)窺鏡篩竇入路[16]。

眼眶內(nèi)側(cè)壁大部分由篩骨眶板構(gòu)成，由淚前嵴和淚后嵴包繞的淚囊窩是眶內(nèi)側(cè)壁前端的顯著特征[17]，準(zhǔn)確定位淚阜入路的表面解剖標(biāo)志半月皺襞和深部解剖標(biāo)志淚后嵴，對(duì)于正確的手術(shù)進(jìn)路和安全暴露眶內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是非常重要的。通過(guò)淚阜和其深面的致密筋膜所作的切口，可以順利地在Horner肌后方的自然層面進(jìn)行剝離，有效地保護(hù)了其后外側(cè)的內(nèi)直肌和其前內(nèi)側(cè)的淚道系統(tǒng)及淚囊結(jié)構(gòu)[18]?？艄悄で虚_的位置位于Horner肌在淚后嵴附著處的后方，骨膜下分離掀起眶骨膜后可以完全暴露眶內(nèi)側(cè)壁。經(jīng)淚阜入路充分暴露眼眶內(nèi)壁的一個(gè)關(guān)鍵，是要充分打開結(jié)膜切口和骨膜切口，同時(shí)避免后部眶脂肪脫入手術(shù)野，影響操作。在分離淚后嵴時(shí)應(yīng)注意解剖層次清晰，避免損傷鼻淚管系統(tǒng)。

總之，經(jīng)淚阜入路手術(shù)相關(guān)的長(zhǎng)期并發(fā)癥非常少，一些短期的術(shù)后眼部情況仍需要進(jìn)行評(píng)估和保守治療[19]。本組患者中，眼部早期并發(fā)癥大部分和手術(shù)操作有關(guān)，包括角膜上皮損傷、結(jié)膜水腫、結(jié)膜下出血、溢淚和復(fù)視等。這些并發(fā)癥均具有自限性，經(jīng)過(guò)保守處理和觀察，大部分可以完全恢復(fù)。另外，術(shù)中還可通過(guò)加強(qiáng)角膜保護(hù)，準(zhǔn)確分離結(jié)膜下層次，減少相鄰眼外肌等組織損傷等，來(lái)減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。早期溢淚的高發(fā)生率可能是因?yàn)榻Y(jié)膜傷口縫線的刺激和術(shù)后淚道系統(tǒng)水腫等。結(jié)膜肉芽腫的發(fā)生與結(jié)膜傷口縫合有關(guān)，必要時(shí)可以在局麻下給予切除。本組患者均未發(fā)生永久性的淚道系統(tǒng)損傷。

經(jīng)淚阜入路修復(fù)眶內(nèi)側(cè)壁骨折后眼球內(nèi)陷，避免了局部切口瘢痕，符合美容要求，且切口距離骨折近，操作簡(jiǎn)單、損傷小，可安全迅速地顯露術(shù)野，縮短了手術(shù)時(shí)間。術(shù)后相關(guān)眼部并發(fā)癥較少且輕微。本方法可單獨(dú)用于眼眶內(nèi)側(cè)壁暴露，聯(lián)合下瞼結(jié)膜切口則可提供從外側(cè)的顴額縫至內(nèi)側(cè)的額鼻縫，接近270°的眼眶暴露[20]，更加充分地顯露整個(gè)眶內(nèi)側(cè)壁和眶底，為大范圍眶內(nèi)側(cè)壁修復(fù)提供了極佳的手術(shù)視野[21]。

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Transcaruncular Approach in Restoring Enophthalmos after Medial Orbital Wall Fracture

WANG Yuming1,WANG Li1,SU Weijie2,YANG Jun2.

1 Department of Plastic Surgery,Wuhu Second People′s Hospital,Anhui 241000, China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:SU Weijie(E-mail:rosiesu2000@yahoo.com.cn).

Objective To discuss the therapeutic effect of transcaruncular approach in restoring enophthalmos after medial orbital wall fracture．Methods From September 2004 to March 2010,36 patients with enophthalmos after medial orbital wall fracture were treated．Preoperative computed tomography both in coronal and axial projection was used to confirm the condition of orbital fracture and orbital content displacement．Transcaruncular approach was used to restore enophthalmos after medial orbital wall fracture．Results Except 5 cases,the enophthalmos in other cases were obviously improved,no incisional scar was remained on skin．All patients were followed up for 1 year．Conclusion Transcaruncular approach in restoring enophthalmos after medial orbital wall fracture is more convenient and cosmetic than traditional methods．

Transcaruncular approach;Medial orbital wall;Enophthalmos

Q813．1＋2

A

1673－0364（2011）04－0181－05

2011年7月3日；

2011年7月29日）

10．3969/j．issn．1673-0364．2011．05．001

241000 安徽省蕪湖市 蕪湖市第二人民醫(yī)院整形外科（王俞明，王莉）；200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（蘇薇潔，楊軍）。

蘇薇潔（E-mail：rosiesu2000@yahoo．com．cn）。