張東宇 穆雄錚 吳晶琰 王毅敏 曹德君 俞哲元 楊嫻嫻 余 力

高密度多孔聚乙烯植入體在鼻整形中的應(yīng)用

張東宇 穆雄錚 吳晶琰 王毅敏 曹德君 俞哲元 楊嫻嫻 余 力

目的 探論高密度多孔聚乙烯在鼻整形中的應(yīng)用。方法 2008年1月至2010年12月，分別將單片鼻小柱支架、雙片鼻小柱支架和蝶形支架應(yīng)用于33例鼻整形術(shù)患者。術(shù)后以6個(gè)指標(biāo)評價(jià)手術(shù)效果，即鼻高度/鼻長度比例、ATC角、ACP角、鼻唇角、鼻額角和鼻尖角。結(jié)果 所有患者均獲得滿意療效，除1例因鼻尖紅腫而取出材料。女性患者中，術(shù)后鼻高度/鼻長度比例、ATC角度、鼻尖角、鼻唇角和鼻額角等指標(biāo)有顯著改善；男性患者顯著改善的指標(biāo)涉及鼻高度/鼻長度比例、ATC角度、鼻尖角和鼻額角等。結(jié)論 高密度多孔聚乙烯可提供足夠的支撐力，是鼻整形的理想材料。

鼻整形 高密度多孔聚乙烯材料 鼻小柱支架

在面部美學(xué)中，鼻子占據(jù)著十分顯著的地位。一個(gè)理想的鼻部形態(tài)應(yīng)該包括：既直又窄的鼻梁，輪廓清晰的鼻尖突度以及精致的鼻翼。而亞洲人普遍鼻尖圓鈍，鼻小柱相對較短，鼻孔呈圓形或扁圓形，鼻唇角為銳角，通常伴有鼻背較低平的明顯特征[1]?，F(xiàn)代亞洲人的鼻部審美標(biāo)準(zhǔn)通常加入了高加索人的理想的鼻部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)特征[2]。因而大多數(shù)亞洲人在鼻部整形中要求墊高鼻背以及延長鼻小柱。

早年的鼻整形通常采用自體移植材料，包括軟骨、筋膜以及真皮等，他們都在隆鼻以及鼻小柱延長的整形術(shù)中被普遍應(yīng)用。自體材料不僅存在難以塑形、供區(qū)組織損傷和應(yīng)用范圍受限等問題[3]，而且鼻中隔軟骨往往支撐力較差[4]；而肋軟骨雖然有良好的支撐力，其容易變形的特質(zhì)亦局限了它的應(yīng)用。目前，鼻部整形較多選擇異體材料來代替自體移植材料，如硅膠、聚四氟乙烯等，但同樣存在支撐力不足的問題。

我們應(yīng)用高密度多孔聚乙烯材料（Porous High-Density Polyethylene，商品名：Medpor）作為鼻小柱結(jié)構(gòu)支撐應(yīng)用于鼻整形中，同時(shí)將鼻小柱延長患者與普通亞洲人群面部測量數(shù)據(jù)作比較，分析鼻整形的效果。

1 材料與方法

1.1 患者資料

2008年至2010年，共有33例患者應(yīng)用高密度多孔聚乙烯材料實(shí)施了鼻部整形，其中男性患者12例（年齡17～35歲，平均23.9歲），女性患者21例（年齡14～28歲，平均22.04歲）。33例患者均為漢族，來自江浙滬地區(qū)?；颊咧校?4例是唇裂Ⅱ期繼發(fā)鼻畸形的患者（男女各7例），其它為單純鼻美容性手術(shù)。男女性患者隨訪時(shí)間分別為18～110周（平均45.8周）和20～82周（平均40.1周）。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在局麻下進(jìn)行，1%利多卡因加1∶100 000腎上腺素皮下局部浸潤麻醉。18例手術(shù)采用開放手術(shù)徑路（環(huán)鼻小柱切口），15例為閉合徑路（單側(cè)鼻緣切口）。

對于鼻形態(tài)相對良好的患者，應(yīng)用單片鼻小柱支架；鼻形態(tài)相對欠佳的患者，應(yīng)用雙片鼻小柱支架。本組中有2例唇裂繼發(fā)鼻畸形患者，行雙片鼻小柱支架植入后，為進(jìn)一步加強(qiáng)鼻尖和鼻翼形態(tài)，加用蝶形支架。

單片鼻小柱支架組：11例，均采用閉合徑路（鼻緣切口），切口在一側(cè)鼻孔內(nèi)自鼻翼緣，經(jīng)軟三角，沿鼻小柱向下直至鼻棘上方。術(shù)中，應(yīng)用高密度多孔聚乙烯薄片，長40 mm，寬9 mm，厚1.1 mm，根據(jù)患者的鼻部解剖形態(tài)及美學(xué)要求進(jìn)行塑形。若患者鼻梁和鼻根低平，則同時(shí)進(jìn)行隆鼻術(shù)。隆鼻材料采用膨體聚四氟乙烯假體或者硅膠假體。在高密度多孔聚乙烯塑形完畢后，在隆鼻假體之上打一個(gè)小洞用于連接并固定此鼻小柱支架。然后將鼻小柱支架的下部用1-0絲線縫合于鼻棘的骨膜上，高密度多孔聚乙烯假體放置于兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間。其中8例患者，為避免植入物直接壓迫鼻尖部，同時(shí)行耳后軟骨/真皮移植。

雙片鼻小柱支架組：22例，其中12例為唇裂繼發(fā)鼻畸形患者。4例采用閉合切口，18例采用開放切口。在技術(shù)上，雙片支架的應(yīng)用與單片支架相同。根據(jù)解剖及美學(xué)要求，塑形兩片高密度多孔聚乙烯假體。薄片的最終形態(tài)為長32 mm、寬9 mm、厚1.1 mm。其中3例手術(shù)的假體下部用1-0絲線固定于鼻棘的骨膜上。與單片支柱一樣，假體放置在鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間。8例唇裂Ⅱ期患者的鼻整形手術(shù)中，為增加適當(dāng)?shù)闹瘟α?，我們將患?cè)的大翼軟骨外側(cè)腳游離使外側(cè)軟骨能夠準(zhǔn)確達(dá)到正確的解剖位置，將患側(cè)的鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳與薄片縫合。同時(shí)采取穹窿間縫合，將軟骨覆蓋于支架上。同時(shí)行隆鼻術(shù)的患者，我們將兩片薄片用1-0絲線與隆鼻假體相互固定。

蝶形支架組：主要應(yīng)用于已行雙片鼻小柱支架植入的唇裂繼發(fā)鼻畸形患者，以增加鼻翼軟骨的突度。鼻小柱支架植入后，將蝶形材料的中間部分用5-0縫線固定于雙片鼻小柱支架中央，并將其邊緣部縫合于鼻翼軟骨的前表面。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

我們以6個(gè)指標(biāo)來評價(jià)術(shù)后的鼻部形態(tài)。①鼻高度/鼻長度比例；②ATC角，是鼻翼與鼻小柱在鼻尖處相交所成的角度；③ACP角，為鼻小柱底部-鼻翼底部連線與人中水平面的夾角；④鼻唇角，為鼻小柱與上唇所呈的夾角；⑤鼻額角，為鼻尖-鼻根點(diǎn)連線與鼻根點(diǎn)-頦前點(diǎn)連線所形成的角度；⑥鼻尖角，為鼻小柱頂點(diǎn)（鼻尖上點(diǎn)）至鼻突點(diǎn)連線與鼻小柱平面（鼻尖下點(diǎn)）的傾斜角度。這6個(gè)指標(biāo)是以往研究中認(rèn)為反映鼻部美學(xué)比較客觀的指標(biāo)[1-2，5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

術(shù)前、術(shù)后攝影由同一人完成，采用同臺相機(jī)（Nikon D70）拍攝,分別攝正位、側(cè)位和仰視位照片。

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，可信區(qū)間95%。

2 結(jié)果

女性患者術(shù)后有5項(xiàng)指標(biāo)得到改善，分別為：鼻高度/鼻長度比例、ATC角度、鼻尖角、鼻唇角、鼻額角。男性患者中鼻高度/鼻長度比例、ATC角度、鼻尖角和鼻額角顯著改善（表1、2）。

3 典型病例

患者，女性，21歲。自訴鼻根低平、鼻尖形態(tài)不佳及鼻子過短。采用開放式切口，植入1個(gè)雙片式鼻小柱支架和ePTFE隆鼻假體（該患者同時(shí)進(jìn)行了切開法重瞼術(shù)）。術(shù)后48周隨訪示鼻根、鼻梁形態(tài)均明顯改善。鼻高度/鼻長度比例由0.40加至0.43；ATC角度由42°減至39°；ACP角度由13°減至6°；鼻尖角由43°改變?yōu)?0°；鼻唇角由102°變?yōu)?01°；鼻額角由24°變?yōu)?8°。鼻高度/長度比例、ATC角及ACP角可見明顯改變,手術(shù)瘢痕不明顯（圖1）。

表1 女性患者術(shù)前和術(shù)后測量項(xiàng)目比較Table 1 The comparison of measurements in female patients before and after operation

表2 男性患者術(shù)前和術(shù)后測量項(xiàng)目比較Table 2 The comparison of measurements in male patients before and after operation

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

亞洲人群與理想的鼻外形標(biāo)準(zhǔn)相比，鼻尖多為圓形，并且輪廓相對不明顯[2，5]。本組患者的手術(shù)目的是改善以6個(gè)指標(biāo)為特征的鼻部外形。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，男性和女性患者的各項(xiàng)指標(biāo)基本都有改善，表明高密度多孔聚乙烯作為鼻小柱支撐結(jié)構(gòu)，能夠?yàn)闃?gòu)建完善的鼻形態(tài)提供良好的支撐，并且可以塑造更合適的鼻小柱與鼻翼間角度。已有的研究表明，在鼻部外形測量的數(shù)據(jù)中，理想的鼻高度/鼻長度比例為0．67；ATC角度為30°～35°；ACP角度為0°～5°；男性的鼻尖角為30°～35°，女性則為35°～40°；男性鼻唇角的角度為90°～95°，而女性的鼻唇角則為95°～105°；鼻額角為30°～40°[5]。

我們發(fā)現(xiàn),僅采用鼻翼軟骨整形對于亞洲人群中的唇裂患者鼻部塌陷糾正效果欠佳。高密度多孔聚乙烯材料的使用可以分散鼻小柱部位的壓力，同時(shí)可以為支持鼻小柱提供足夠的力量。我們主張?jiān)诖搅牙^發(fā)鼻畸形患者中使用鼻小柱支架，合并鼻翼軟骨整形術(shù)來獲得較佳的效果。

Gunter等[6]認(rèn)為，鼻小柱支架可用于支撐鼻尖，以達(dá)到改善鼻高度/鼻長度比例，以及改善鼻小柱與鼻翼之間角度的目的。自體移植材料中，鼻中隔軟骨和肋骨常被用作為鼻小柱支架。但在亞洲人群中，由于鼻中隔軟骨的供區(qū)限制以及支撐力不足，往往不作為首選方法[3]。肋骨作為供體有取材量大的優(yōu)勢，但也存在也有明顯的缺陷，可能出現(xiàn)變形、瘢痕、氣胸、血腫、胸壁凹陷以及疼痛等并發(fā)癥[3]。同時(shí)，使用自體移植材料，吸收也是一個(gè)常見的問題?；谏鲜鲈?，人工材料在整形手術(shù)中有較廣的應(yīng)用。

盡管其他人工材料（如聚四氟乙烯和硅膠等）已經(jīng)在鼻整形中普遍應(yīng)用，但這些材料在作為鼻小柱支架時(shí)，由于材料本身的特質(zhì)以及厚度過薄，而無法提供足夠的支撐力。高密度多孔聚乙烯材料的硬度高，能提供足夠的支撐力量，并不被機(jī)體吸收[7]。此外，高密度多孔聚乙烯材料有很好的生物相容性，血管及周圍組織可以向其孔內(nèi)生長，與硅膠相比，植入后的穩(wěn)定性更好。高密度多孔聚乙烯材料已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于顱面外科領(lǐng)域，例如眶顴骨以及下頜骨的充填等，在得到良好的軟組織保護(hù)的情況下，其安全性、穩(wěn)定性及有效性已經(jīng)得到證實(shí)[8－9]。

本組中，僅有1例應(yīng)用單片鼻小柱支架患者出現(xiàn)了鼻尖部紅腫的情況。我們認(rèn)為是由于患者鼻尖部皮膚過薄，而且沒應(yīng)用真皮或軟骨保護(hù)鼻尖而引起的。其余患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

通過本組患者的手術(shù)前后的對比，我們認(rèn)為高密度多孔聚乙烯材料是鼻小柱支架的較為合適的人工材料，可應(yīng)用于鼻整形手術(shù)中。

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Application of Porous High-Density Polyethylene in Rhinoplasty

JANG Dongwoo1,MU Xiongzheng2,WU Jingyan1,WANG Yimin1,CAO Dejun1,YU Zheyuan1,Yang Xianxian1,YU Li1.1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China;2 Department of Plastic Surgery,Huashan Hospital,Fudan University Medical College,Shanghai 200040,China.Corresponding Author:YU Li(E-mail:yuoli@163.com).

Objective To explore the application of Porous High-Density Polyethylene in Rhinoplasty.Methods From 2008 to 2010,33 patients were performed rhinoplasty.The patients were devided into 3 groups according to the different implants:single-plate strut group,double-plate strut group,butterfly-shaped strut group.Six indexs were measured to evaluate the clinical outcome in this study:tip projection,ATC angle,ACP angle,nasolabial angle,nasofacial angle,tip angle.Results In female patients,tip projection,ATC angle,nasolabial angle,nasofacial angle and tip angle were improved after surgery;In male patients,tip projection,ATC angle,nasofacial angle and tip angle were improved after surgery. Conclusion Porous High-Density Polyethylene could provide adequate support in rhinoplasty and should be the ideal choice for rhinoplasty.

Rhinoplasty; Porous High-Density Polyethylene;Columellar strut

Q813.1+2

A

1673－0364（2011）04－0181－05

2011年9月10日；

2011年9月28日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.05.001

200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（張東宇， 吳晶琰，王毅敏，曹德君，俞哲元，楊嫻嫻，余力）；200040 上海市 復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬華山醫(yī)院整形外科（穆雄錚）。

余力（Email：yuoli@163.com）。

注：張東宇和穆雄錚為共同第一作者。