金 蓉 張 艷 張余光 施耀明 孫寶珊 唐夢(mèng)遙 程麗英 章一新

豎直切口內(nèi)上蒂巨乳縮小術(shù)的臨床應(yīng)用

金 蓉 張 艷 張余光 施耀明 孫寶珊 唐夢(mèng)遙 程麗英 章一新

目的 根據(jù)巨乳縮小術(shù)的手術(shù)原則，探討一種既能保證乳房血供和功能，又能保持良好乳房外觀的手術(shù)方式，并觀察其臨床療效。方法 本組共10例乳房肥大癥患者，采用豎直切口結(jié)合內(nèi)上蒂法行乳房縮小術(shù)。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，去除內(nèi)上蒂表皮，形成腺體蒂，再切除外下象限多余的皮膚及腺體，重塑乳房形態(tài)。結(jié)果 術(shù)后無(wú)皮膚壞死、脂肪液化、乳頭乳暈感覺(jué)減退、血腫和感染等并發(fā)癥發(fā)生，切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，患者對(duì)術(shù)后乳房外觀形態(tài)及功能均表示滿意，能接受術(shù)后瘢痕。結(jié)論 豎直切口內(nèi)上蒂巨乳縮小術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，對(duì)輕、中度，特別是中度乳房肥大患者特別適用，術(shù)后和遠(yuǎn)期均能達(dá)到滿意療效。

乳房縮小術(shù) 豎直切口 內(nèi)上蒂

巨乳縮小術(shù)是乳房整形術(shù)的重要組成部分，有多種經(jīng)典術(shù)式。近年來(lái)，患者對(duì)術(shù)后乳房形態(tài)和功能的要求逐漸提高，要求術(shù)后乳房的外觀盡可能地符合美學(xué)要求，包括合適的乳房位置和大小，良好的形態(tài)以及隱蔽的瘢痕；另外，術(shù)后應(yīng)盡量保持乳房的功能，包括泌乳功能和乳頭、乳暈的感覺(jué)功能。根據(jù)上述原則，我們采用內(nèi)上蒂法結(jié)合豎直切口，對(duì)10例乳房肥大患者進(jìn)行治療，取得了較好的療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2006年5月至2011年6月，共治療10例乳房肥大患者，均為雙側(cè)肥大。年齡35～57歲，平均42歲。其中，重度肥大2例，中度肥大7例，輕度肥大1例，均采用豎直切口內(nèi)上蒂法進(jìn)行乳房縮小術(shù)。

1.2 手術(shù)設(shè)計(jì)

患者直立位，標(biāo)記出鎖乳線、胸骨中線和乳房下皺襞線。以乳頭為中心畫直徑為4 cm的圓為新乳暈的大小。鎖骨中線上距離胸骨上切跡18～22 cm的點(diǎn)定為新乳頭位置。新乳頭的位置再下移2 cm，以相當(dāng)于新乳暈周長(zhǎng)的弧線AA’（約14 cm）設(shè)計(jì)新乳暈。沿鎖乳線過(guò)乳房下皺襞向下延伸作標(biāo)記線，推移乳房向內(nèi)側(cè)，從A點(diǎn)沿著標(biāo)記線向下畫直線，將距離A點(diǎn)5.5 cm的地方標(biāo)記為B點(diǎn)，使AB=5.5 cm；再推移乳房向外側(cè)，從A’點(diǎn)沿著標(biāo)記線向下，距A’點(diǎn)5.5 cm的地方標(biāo)記B’點(diǎn)，使A’B’=5.5 cm。在乳房下皺襞上方4 cm左右處弧形連接BB’兩點(diǎn)。內(nèi)上乳頭乳暈皮瓣區(qū)為去表皮區(qū)，設(shè)計(jì)蒂寬7～9 cm（圖1）。

圖1 術(shù)前設(shè)計(jì)示意圖Fig.1 Preoperation design schematic

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，具體步驟如下：①在乳房淺筋膜層及乳房基底灌注腫脹液，減少出血并利于分離；②按術(shù)前設(shè)計(jì)切開(kāi)皮膚，去除內(nèi)上蒂表皮，形成腺體蒂，保證了乳頭、乳暈的供血；③切除外下象限多余的皮膚及腺體，保留約2～4 cm厚度的腺體組織蒂；④將乳腺組織瓣底面分離，縫合固定于胸大肌筋膜?？p合腺體，使乳房腺體形態(tài)重新塑形；⑤自上下兩端逐層縫合皮下、皮膚。當(dāng)切口最下端有多余的貓耳皮膚時(shí)，可用荷包縫合固定；⑥術(shù)后放置負(fù)壓引流，局部加壓、固定和塑形。常規(guī)應(yīng)用抗菌、止血藥物，術(shù)后1周后間隔拆線，佩帶胸罩外固定。

2 結(jié)果

本組共10例，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，均無(wú)皮膚壞死、脂肪液化、乳頭乳暈感覺(jué)減退、血腫和感染等并發(fā)癥發(fā)生，切口均Ⅰ期愈合?；颊邔?duì)術(shù)后乳房外觀形態(tài)及功能均表示滿意，能接受手術(shù)瘢痕。

3 典型病例

患者，女性，38歲。10余年前哺乳后，乳房逐漸增大并下垂，感覺(jué)雙乳沉重，生活不便，乳房下汗液浸泡，皮膚糜爛疼痛，要求手術(shù)縮小。查體：左鎖乳線25.5 cm，右鎖乳線26 cm，乳頭間距25 cm，乳暈直徑8 cm，乳頭接近乳房下極。乳房屬于中度肥大和下垂?；颊哂谌橄滦胁捎秘Q直切口結(jié)合內(nèi)上蒂法行乳房縮小術(shù)手術(shù)過(guò)程順利，經(jīng)6個(gè)月隨訪，乳房形態(tài)滿意，無(wú)皮膚壞死、脂肪液化、乳頭乳暈感覺(jué)減退等并發(fā)癥發(fā)生。（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

巨乳縮小的術(shù)式較多，根據(jù)真皮腺體蒂以及切口形態(tài)有多種不同的分類方法。每種方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)及適合的人群。如抽吸法，雖然有手術(shù)瘢痕小而隱蔽、對(duì)功能影響小和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但是它的應(yīng)用范圍較窄，僅適用于輕、中度乳房增大且乳房形態(tài)良好的患者。從切口的形態(tài)角度而言，雙環(huán)形切口乳房縮小術(shù)雖然疤痕較為隱蔽，但術(shù)后乳頭凸起不夠，乳房外形較為平坦，且術(shù)后乳暈周圍瘢痕有增寬趨勢(shì)[1]；倒“T”形手術(shù)是重度巨乳癥的經(jīng)典術(shù)式，但其術(shù)后明顯的手術(shù)瘢痕一直是難以克服的問(wèn)題。從真皮腺體蒂的方位角度而言，外側(cè)蒂法容易使外側(cè)的乳腺組織保留過(guò)多，使乳房縮小的程度和效果受到影響，且乳房外上象限的腺體組織結(jié)構(gòu)致密，容易發(fā)生乳腺的良性和惡性病變[2]；而下蒂法中保留的下蒂組織由于重力的作用，逐漸向下膨出，后期出現(xiàn)乳房下極突出畸形而失去應(yīng)有的形態(tài)[3]?？紤]到以上各種因素，我們采用豎直切口的內(nèi)上蒂法行乳房縮小術(shù)。

本方法結(jié)合了豎直切口和內(nèi)上腺體蒂法兩者的優(yōu)點(diǎn)。由于亞洲人術(shù)后瘢痕較明顯，因此手術(shù)切口和術(shù)后瘢痕一直是患者非常關(guān)心的問(wèn)題。豎直切口乳房縮小術(shù)的歷史由來(lái)已久，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，切口瘢痕短小，術(shù)后乳房形態(tài)良好，且保留了較好的乳頭乳暈感覺(jué)及泌乳功能；胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間穿支提供乳房50%以上的血供，且直接供應(yīng)乳房的內(nèi)上區(qū)域。內(nèi)上腺體蒂法術(shù)中雖然切斷真皮蒂的血供，且充分游離外側(cè)和下部的乳腺組織，但是保留了供應(yīng)內(nèi)上腺體組織的胸廓內(nèi)動(dòng)脈肋間穿支。因此，術(shù)后乳頭乳暈具有充足的血供來(lái)源。且胸廓內(nèi)動(dòng)脈還通過(guò)與胸外側(cè)動(dòng)脈間的吻合支廣泛供應(yīng)其他部位的腺體及皮膚的血供[4]，使術(shù)后乳腺組織存活良好。同時(shí)，乳房?jī)?nèi)上部腺體組織結(jié)構(gòu)較疏松，可更好地進(jìn)行乳房塑形，也降低了腺體蒂經(jīng)旋轉(zhuǎn)折疊后引起血運(yùn)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管豎直切口乳房縮小術(shù)形成的切口瘢痕短小，但是在手術(shù)過(guò)程中仍要注意減少術(shù)后瘢痕的形成。合理的術(shù)前設(shè)計(jì)、適當(dāng)?shù)钠つw和腺體切除量和熟練的縫合技術(shù)仍是手術(shù)成功的關(guān)鍵。同時(shí)，術(shù)前和病人進(jìn)行充分的溝通也非常重要。特別是對(duì)輕度乳房肥大的患者來(lái)說(shuō)，一定要囑咐患者在乳房塑形和術(shù)后瘢痕之間權(quán)衡利弊。且由于該手術(shù)術(shù)后初期乳房下部皮膚有比較明顯的褶皺，在術(shù)前也需告知患者。

綜上所述，豎直切口內(nèi)上蒂巨乳縮小術(shù)操作簡(jiǎn)單安全，對(duì)輕中度特別是中度的乳房肥大患者特別適用，術(shù)后和遠(yuǎn)期均能達(dá)到滿意的療效。關(guān)于乳房的血管神經(jīng)解剖研究還需要進(jìn)一步開(kāi)展，使該術(shù)式達(dá)到更滿意的療效。

[1] 亓發(fā)芝,顧建英.中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)美容外科學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編[C].廣州:中華醫(yī)學(xué)會(huì),2007:126-129.

[2] Haagensen CD.Diseases of the breast(2nd ed)[M].Philadelphia: Saunders,1971:4-28.

[3] 滕利,張芾男,盧建建,等.內(nèi)上腺體蒂乳房縮小成形術(shù)[J].中華整形外科雜志,2007,23(5):369-372.

[4] Bertelli JA,do Valle Pereira JF.The inframammary island flap: anatomical basis[J].Ann Plast Surg,1994,32(3):315-320.

The Clinical Application of the Reduction Mammaplasty with Superomedial Pedicle and Vertical Incision

JIN Rong,ZHANG Yan,ZHANG Yuguang,SHI Yaoming,SUN Baoshan,TANG Mengyao,CHENG Liying,ZHANG Yixin.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:ZHANG Yixin(E-mail:zhangyixin6688@163.com).

Objective To explore a method of reduction mammaplasty that not only ensures the adequate blood supply and well function but also maintains good mammary appearance.Methods Ten patients with mammary hypertrophy were performed the breast reduction with superomedial pedicle and vertical incision.Based on the preoperative design,the epidermis of the superomedial pedicle were removed to form glandular pedicle and the redundant skin and glandular tissue in the inferolateral quadrant were excised.After remodeling the shape of the mammary gland,the incision was sutured.Results There were no postoperative complications such as cutaneous necrosis,fat liquefaction,hypoaesthesia of the nipple and areola papillaris,hematoma,infection,et al.The incisions all healed by first intention.The patients were followed up for 3 to 12 months after operation.All the patients were satisfied with the therapeutic effect and expressed acceptance to the postoperative scar.Conclusion The breast reduction with superomedial pedicle and vertical incision was performed simply and safely.It was adequate for the patients with mild or moderate mastoplastia especially for the moderate ones.The satisfied effect could be obtained after operations or in future.

Reduction mammaplasty;Vertical incision;Superomedial pedicle

Q813.1+2

A

1673-0364（2011）04-0181-05

2011年7月20日；

2011年7月31日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.05.001

200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

章一新（E-mail：zhangyixin6688@163.com）。