朱 瑩 徐 輝 朱也森 姜 虹

影響頜面腫瘤手術(shù)后氣道管理的手術(shù)因素分析

朱 瑩 徐 輝 朱也森 姜 虹

目的 分析影響頜面腫瘤手術(shù)后氣道管理的手術(shù)因素。方法 對我院2009年6月至2010年6月間的112例頜面腫瘤手術(shù)進行回顧分析。根據(jù)術(shù)后氣道管理策略分成3組：術(shù)后拔管組（32例），術(shù)后帶管組（29例）和術(shù)后預(yù)防性氣管切開組（51例）。對所有手術(shù)資料，如腫瘤的位置、是否下頜骨切除、頸淋巴清掃方法、缺損重建的方法等進行回歸分析，制定分值等級，定義閾值。結(jié)果 制定一簡單評分系統(tǒng)，對腫瘤的位置、下頜骨切除方法、頸淋巴清掃方法、何種皮瓣修復(fù)等相關(guān)項目根據(jù)重要性打分，結(jié)果相加，當(dāng)總分高于4～5時，可考慮預(yù)防性氣切。結(jié)論 此評分系統(tǒng)可以就具體病例是否需要預(yù)防性氣切提供參考。

術(shù)后氣道管理 頜面腫瘤手術(shù) 評分系統(tǒng)

頜面部腫瘤手術(shù)涉及口腔、舌根、口底、頸等上呼吸道區(qū)域，術(shù)后術(shù)區(qū)水腫、淋巴回流障礙、重建皮瓣腫脹等因素可導(dǎo)致極高的上呼吸道梗阻風(fēng)險?；诎踩紤]，術(shù)后預(yù)防性氣管切開常被采用。但是，術(shù)后無論是短期還是長期的氣管切開，均會產(chǎn)生一定的并發(fā)癥[1]，早期的并發(fā)癥如出血、感染、氣套管移位等，長期的并發(fā)癥如氣管切開處腫瘤復(fù)發(fā)、氣道食道瘺以及氣管狹窄等。很多研究認為，采用鼻插管留置的方法可有效替代部分預(yù)防性氣管切開[2-3]。Lin等[4]通過回顧121例上頜骨切除手術(shù)，認為除非有持續(xù)的腫脹或其他堵塞氣道的原因存在，上頜骨手術(shù)后，常規(guī)氣管切開是沒有必要的。我們重新整理了影響臨床醫(yī)生決定氣管切開的可能條件，并對這些因素進行回歸分析，根據(jù)其重要性設(shè)定分值，希望找到一個比較客觀的指標，用于在保障氣道安全和避免氣管切開之間進行選擇提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集及分組

通過計算機系統(tǒng)搜索我院2009年6月至2010年6月期間進行的頜面部擇期手術(shù)，術(shù)前診斷中包含“腫瘤”字樣的，共有623例，從中隨機抽取120個住院號，并對這120份病史資料進行回顧分析。

排除年齡18歲以下、術(shù)前氣管切開以及病史資料記錄不完整的，將剩下的112例患者分成3組：術(shù)后即刻拔管組（n=32），術(shù)后帶管組（n=29），和術(shù)后預(yù)防性氣管切開組（n=51）。術(shù)后即刻拔管是指患者在蘇醒室完全蘇醒后即拔除氣管導(dǎo)管；術(shù)后帶管是指患者術(shù)后帶鼻導(dǎo)管回病房或監(jiān)護室，手術(shù)24 h后根據(jù)病人的全身情況、局部腫脹程度和伸舌情況等，由手術(shù)和麻醉醫(yī)師共同決定拔管時機；術(shù)后預(yù)防性氣管切開是指在手術(shù)結(jié)束時，患者自主呼吸恢復(fù)，但仍處于麻醉狀態(tài)，由手術(shù)醫(yī)師完成氣管切開，患者術(shù)后帶氣套管回病房或監(jiān)護室，一段時間后，運用試堵管的方法決定是否拔除氣套管。

收集的病史資料包括患者年齡、性別、ASA分級、術(shù)前診斷、術(shù)前合并癥、術(shù)前頜面部的手術(shù)史、術(shù)前放療化療史、手術(shù)方案、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中生命體征、術(shù)中出血及用藥情況、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后帶管天數(shù)、住院天數(shù)等。

1.2 手術(shù)指標分類及理論依據(jù)

頜面部腫瘤手術(shù)術(shù)后對氣道的影響究竟有多大？是否需要預(yù)防性氣管切開？手術(shù)方案是關(guān)鍵，而手術(shù)方案可分為4個部分[5]（表1）：①腫瘤的位置及切除的范圍，腫瘤的位置越是接近下咽腔和氣管，術(shù)后上呼吸道堵塞的可能就越大；②是否行頸淋巴清掃，根據(jù)腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的特點，對相應(yīng)區(qū)域的淋巴和軟組織進行清掃，清掃后可導(dǎo)致淋巴回流障礙，術(shù)后明顯腫脹，清掃范圍越大則腫脹越明顯，對術(shù)后通氣的影響也越大；③是否切除下頜骨，當(dāng)下頜骨部分或者全部切除時，舌骨就缺少懸吊，頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌等附著喪失，使舌體后移后墜，組織塌陷導(dǎo)致上呼吸道阻塞，如果只是進行下頜骨的方塊切除，通常影響不大；④腫瘤切除后是否行皮瓣修復(fù)，小的缺損可通過鄰近瓣、胸鎖乳突肌瓣等局部皮瓣加以修復(fù)，而大的缺損則需要游離皮瓣進行修復(fù)，一般而言，皮瓣越大越厚，堵塞上呼吸道的可能性也越大，同時皮瓣本身的腫脹和滲出也影響到氣道的通暢。我們將這4部分，根據(jù)具體的實施情況細分成小的類別，給每個小類設(shè)定分數(shù)，4部分的總和為預(yù)測值，以觀察術(shù)后是否需預(yù)防性氣管切開。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

各組間計量資料比較用方差分析，進行Χ2檢驗。SPSS 11．5軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，表1各項指標均分割成成對的參數(shù)，運用Logistic回歸分析，并根據(jù)列聯(lián)系數(shù)對上述各項打分，設(shè)定閾值，Χ2計算各閾值預(yù)測時的敏感性、特異性、陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率。

表1 影響術(shù)后氣道安全的手術(shù)因素Table 1 The procedure factor contributing to airway management

2 結(jié)果

112例中，舌癌占28．5%，游離皮瓣手術(shù)占60．6%。所有患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)分組，術(shù)后即刻拔管為32例。術(shù)后留置導(dǎo)管為29例，留置導(dǎo)管時間從1～6 d，62．2%的病人留管時間小于或等于3 d，其中1例行左舌頜頸聯(lián)合根治＋下頜骨部分切除＋股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的患者在帶管5 d后，表現(xiàn)煩躁，有缺氧和CO2蓄積癥狀出現(xiàn)，行延遲性氣管切開。術(shù)后預(yù)防性氣管切開患者為51例，氣套管留置時間4～18 d，有2例帶氣套管出院。

3組病人的圍術(shù)期資料比較（表2、3），拔管組中有術(shù)前頜面手術(shù)史及放療史的患者較另兩組少，拔管組手術(shù)時間和麻醉時間較另兩組短，術(shù)中出血量少，住院時間短。

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤位于唇顳部、頰部、單側(cè)頸淋巴清掃及局部皮瓣轉(zhuǎn)移，對術(shù)后氣切決策沒有顯著影響，結(jié)合列聯(lián)系數(shù)和臨床理論，對手術(shù)因素各項設(shè)置評分，統(tǒng)計112例患者的手術(shù)方案 （表4），4部分分值相加，則每個病人獲得一總分（表5）。當(dāng)使用4作為閾值時，即總分≥4的患者被認為有氣管切開必要時，34．5%留置導(dǎo)管組的病人，78．4%氣切組的病人高于這一閾值；當(dāng)使用5作為閾值時，20．7%留置導(dǎo)管組病人，60．8%氣切組病人高于這一閾值。分別計算4、5兩個閾值時的敏感度、特異度、陽性及陰性預(yù)測率（表6）。

表2 各組的術(shù)前資料比較Table 2 The comparison of the preoperative data among 3 groups

表3 各組術(shù)中術(shù)后資料比較Table 3 The comparison of the perioperative data among 3 groups

表4 本組患者的評分值及手術(shù)資料Table 4 Scores and surgical data of 112 cases

表5 各組總分值比較Table 5 The comparison of the scores among 3 groups

表6 預(yù)測氣切的分數(shù)閾值Table 6 Trigger score for predicting the need of tracheostomy

3 討論

本研究是回顧性研究，而當(dāng)初做出拔管、留置導(dǎo)管或預(yù)防性氣管切開決策的是手術(shù)團隊，其依據(jù)是預(yù)防性氣管切開的適應(yīng)征[5]，包括①術(shù)后組織腫脹阻塞呼吸道，如舌體、舌根、口咽和口底等部位的手術(shù)；②術(shù)后局部組織缺損或解剖位置改變影響呼吸道通暢的，如下頜骨部分切除，使舌體后移后墜；③各種皮瓣修復(fù)舌、口底、軟腭和咽旁等部位；④手術(shù)范圍大，時間較長，術(shù)后復(fù)蘇慢，恢復(fù)時間長的，如顱內(nèi)外擴大根治、雙側(cè)頸淋巴根治術(shù)等。但上述因素皆非量化指標，針對具體患者時，不同的醫(yī)療機構(gòu)、手術(shù)團隊可能作出不同的決策，過于保守可導(dǎo)致預(yù)防性氣管切開的比例增加，不必要的氣管切開以其并發(fā)癥會增加患者的痛苦；過于大膽則會導(dǎo)致術(shù)后氣道安全出現(xiàn)問題，延遲性氣管切開、急診氣管切開的比例增加。通過對以往病例的回顧分析，建立一個簡單的評分系統(tǒng)，提供相對客觀的指標，使氣管切開更加有據(jù)可依，有助于更好地在保障氣道安全和避免氣管切開之間進行合理選擇。

Halfpenny等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在頭頸部腫瘤手術(shù)中，與氣管切開相關(guān)的并發(fā)癥占8%，其中一半以上為嚴重并發(fā)癥，如腫瘤復(fù)發(fā)、氣管食管瘺、氣道狹窄等。許多文獻認為，鼻導(dǎo)管留置時間應(yīng)在24～48 h內(nèi)。而我們的回顧研究發(fā)現(xiàn)，48 h內(nèi)拔管的患者占51．7%，72 h內(nèi)拔管的占62．2%，留置氣管導(dǎo)管時間最長的達6 d。29例患者中僅1例是在留管第5天，因分泌物堵塞導(dǎo)管，而行延遲性氣管切開。其余患者在留管期間，極少使用鎮(zhèn)靜劑亦未出現(xiàn)并發(fā)癥，且拔管后患者馬上可以說話，滿意度也高于氣管切開組。我們認為，如果護理、監(jiān)測得當(dāng)，適當(dāng)?shù)匮娱L鼻導(dǎo)管留置時間可減少氣管切開率，并且不增加鎮(zhèn)靜劑的使用及機械通氣的需要，也不增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

Crosher等[6]在2年內(nèi)跟蹤研究了51例頜面腫瘤的手術(shù)患者，認為腫瘤位于舌根、口底及下頜前部的患者，術(shù)后氣道堵塞的風(fēng)險最高；另外一個影響術(shù)后氣道安全的重要因素是腫瘤的大小和分級，腫瘤的大小決定了需要切除的范圍，以及需要多大的皮瓣加以修復(fù)。我們在研究中，對腫瘤的部位、下頜骨切除、頸淋巴清掃以及用于修復(fù)缺損的皮瓣等4個方面進行分層分析，也是基于和Crosher同樣的認識，通過量化評分，以4作為閾值時，符合率為52．6%，而以5作為閾值時，符合率為48．2%，推薦這兩個閾值給手術(shù)和麻醉醫(yī)師作為參考。臨床操作中可能還要結(jié)合病人術(shù)前的肺功能、既往頜面手術(shù)史及放療史等。本次研究未將術(shù)前肺功能等列入評分系統(tǒng)，或可在今后根據(jù)臨床工作的需要而加以完善。

3組患者圍術(shù)期的資料分析提示，拔管組有術(shù)前頜面手術(shù)史及放療史的患者較另兩組少，拔管組手術(shù)時間和麻醉時間較另兩組短，術(shù)中出血量也少，說明拔管組的患者術(shù)前一般情況較好，手術(shù)也相對較簡單。留置導(dǎo)管組和氣管切開組圍術(shù)期的各項指標沒有顯著差異，但氣管切開組術(shù)前有頜面手術(shù)史及放療史的比例要高于留置導(dǎo)管組，氣管切開組術(shù)前選擇清醒盲探插管的比例也要高于留置導(dǎo)管組。氣管切開組的住院時間比其他組相對要長，可能是因為氣管切開組的分值相對較高，手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后留觀的時間要長些，而氣套管的留置時間也要長于鼻導(dǎo)管。

與其他頜面腫瘤手術(shù)的研究資料相比，本研究中預(yù)防性氣管切開的比例較高。Mishra等[7]的260例頜面腫瘤手術(shù)中，僅17例行預(yù)防性氣管切開；kruse等[8]的152例腫瘤切除并皮瓣修復(fù)手術(shù)中，氣管切開36例。本組中很多患者的腫瘤已是進展期，需要廣泛切除，遠位游離移植、大皮瓣手術(shù)的比例很高，而入院前的多次手術(shù)和放療史和ASA的分級高等原因，也導(dǎo)致了本組患者中氣管切開的比例居高不下。此次回顧性研究僅是初步探討，尚需進行多中心、大樣本的深入研究。

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Analysis of Procedure Factors Contributing to Airway Management after Oral-Maxillofacial Tumour Surgery

ZHU Ying,XU Hui,ZHU Yesen,JIANG Hong.Anesthesiology Department,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:JIANG Hong (E-mail: jianghongjy@yahoo.com).

Objective To identify the optimal management of airway in patients after maxillofacial tumor surgery．Methods Between June 2009 and June 2010,112 patients with oral-maxillofacial tumour were operated．Following data were divided into 3 groups according to the post-operative airway management strategy:extubation (32 patients),indwelling nasoendotracheal tube(29 patients),elective tracheostomy(51 patients)．Tumour site,mandibulectomy or not,method of neck dissection,method of reconstruction were recorded and evaluated by logistic regression,a threshold score was then defined．Results A tracheostomy scoring system was developed to guide post-operative airway management．Tumour site, mandibulectomy or not,method of neck dissection,method of reconstruction were identified as significant parameters with different weightings．When threshold score was above 4-5,an elective tracheostomy was needed．Conclusion Whether an elective tracheotomy in maxillofacial tumour surgery is necessary can be facilitated using the score system．

Post-operative airway management;Maxillofacial tumour surgery;Score system

Q813．1＋2

A

1673－0364（2011）04－0181－05

2011年6月13日；

2011年7月4日）

10．3969/j．issn．1673-0364．2011．05．001

200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科。

姜虹（E-mail：jianghongjy@yahoo．com）。