方俊強(qiáng) 羅旭松 楊 軍

口輪匝肌瓦合法在修復(fù)單側(cè)唇裂繼發(fā)畸形中的應(yīng)用

方俊強(qiáng) 羅旭松 楊 軍

目的 探討單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形的患側(cè)人中嵴的重建方法。方法 本組對36例單側(cè)唇裂術(shù)后患側(cè)人中嵴不顯或凹陷的患者施行二期唇裂整復(fù)術(shù)時，在口輪匝肌功能復(fù)位的基礎(chǔ)上，行瓦合法縫合修復(fù)患側(cè)人中嵴處口輪匝肌，造成患側(cè)人中嵴處口輪匝肌增厚，形成隆起的人中嵴外觀。結(jié)果 本組36例患者經(jīng)過人中嵴重建修復(fù)后，隨訪3～6個月，重建人中嵴形態(tài)逼真，術(shù)后形態(tài)滿意。結(jié)論 單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形整復(fù)時，在口輪匝肌功能復(fù)位的前提下，行人中嵴處口輪匝肌瓦合法縫合，使人中凹顯現(xiàn)，重建人中嵴，可使上唇外形更為逼真、生動，值得臨床推廣應(yīng)用。

單側(cè)唇裂 人中嵴 口輪匝肌 瓦合法縫合

單側(cè)唇裂繼發(fā)的口、鼻畸形中，再造逼真的人中嵴及人中凹是整復(fù)的難點(diǎn)之一。目前有多種手術(shù)方式可用于再造人中嵴，但都存在各自的不足。尋找一種更符合上唇生理解剖，再造形態(tài)更加立體、逼真的手術(shù)方法一直是整形外科探索的方向之一。本組36例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形患者，患側(cè)人中嵴不顯或凹陷，通過運(yùn)用瓦合法縫合修復(fù)患側(cè)人中嵴處口輪匝肌，造成患側(cè)人中嵴處口輪匝肌增厚，形成隆起的人中嵴外觀，手術(shù)效果更逼真，保持效果穩(wěn)定，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例，均為單側(cè)唇裂術(shù)后畸形患側(cè)人中嵴不顯或凹陷患者。年齡15～38歲，平均21．5歲。男性16例，女性20例；左側(cè)23例，右側(cè)13例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉

1%利多卡因(含1∶100 000腎上腺素)患側(cè)眶下神經(jīng)阻滯麻醉＋局部浸潤麻醉。

1.2.2 切口設(shè)計(jì)

根據(jù)患側(cè)上唇畸形情況，個性化設(shè)計(jì)上唇切口線，同期糾正唇高不對稱、唇弓不齊、鼻底增寬等畸形。應(yīng)避免皮膚切口與輪匝肌切口在同一垂面重合。

1.2.3 口輪匝肌的處理

沿切口從皮下和黏膜下分離口輪匝肌，皮下較黏膜下分離范圍要廣，直至患側(cè)鼻唇溝內(nèi)側(cè)。將切口兩側(cè)Ⅰ期修補(bǔ)后隨生長發(fā)育繼發(fā)向外下八字形異位分離的口輪匝肌，在鼻基底和唇緣平行剪開，形成矩形肌瓣。此時，用解剖剪將其分為深淺兩層，深層向中央行功能性復(fù)位，使肌纖維成水平方向，恢復(fù)口輪匝肌環(huán)；淺層肌瓣則盡量調(diào)動足量組織加強(qiáng)鼻小柱基底組織量及口輪匝肌懸吊力度。肌瓣縫合時采用垂直褥式縫合，充分減張，并造成組織堆積效果，使局部瓦合成為人中嵴隆起。此時需注意使外側(cè)口輪匝肌較內(nèi)側(cè)厚，這樣可造成人中嵴處局部肌肉隆起，而且人中凹處形成自然凹陷弧度，唇緣處適當(dāng)增加瓦合組織量以凸顯唇珠形態(tài)。皮膚切口分層間斷外翻縫合。對于術(shù)前患側(cè)人中嵴凹陷的患者，在切除瘢痕時，視情況保留一定的皮下瘢痕組織，以增加人中嵴處局部的組織量，術(shù)后患側(cè)人中嵴處隆起，人中凹顯現(xiàn)，與健側(cè)基本對稱。

2 結(jié)果

36例患者中，根據(jù)不同畸形程度，采取相應(yīng)手術(shù)方法進(jìn)行綜合矯治，所有病例均采用口輪匝肌垂直褥式瓦合重建人中嵴，術(shù)后口輪匝肌層保持一定緊張度，皮膚層松弛，切口縫合后皮膚張力小，術(shù)后隨訪3～6個月，上唇瘢痕不明顯，人中嵴隆起，左右基本對稱，人中凹顯現(xiàn)，上唇飽滿富有立體感（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

我國唇裂發(fā)病率約為1．86‰，Ⅰ期修復(fù)后往往存在繼發(fā)畸形，修復(fù)唇裂繼發(fā)畸形是一個整體的治療，包括唇弓、鼻底、鼻小柱及鼻唇溝三角的形態(tài)等等。在修復(fù)重建人中嵴的治療中，以往人中嵴修復(fù)再造的手術(shù)方法存在各自的不足，如口輪匝肌的修復(fù)均以單層縫合修復(fù)為主，對兩側(cè)肌瓣的厚度增加量不夠，后期上唇活動后減張效果不能持久等[1-5]。因此，在本組患者中我們進(jìn)行了如下改進(jìn)。

①充分松解并恢復(fù)移位的肌肉組織。在唇裂二期繼發(fā)畸形的癥狀中，可以明顯看到患者上唇肌肉運(yùn)動時存在上唇肌肉移位，鼻翼三角隆起，鼻小柱偏移等肌肉移位癥狀。所以，充分松解移位肌肉是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。在松解過程中，應(yīng)注意保留鼻底組織量，使術(shù)后局部組織飽滿。注意分離肌肉和皮膚、黏膜的黏連，以及患側(cè)口輪匝肌和上唇方肌的黏連。

②依據(jù)解剖特點(diǎn)，瓦合縫合復(fù)位上唇肌肉。正常上唇是一個復(fù)合性解剖結(jié)構(gòu)，上唇口輪匝肌纖維有相當(dāng)一部分經(jīng)上唇中央互相交叉后附著在對側(cè)上唇人中嵴的皮膚下，上唇的口輪匝肌纖維一般分為3組，發(fā)生于其下的骨組織的肌纖維、從外側(cè)頰肌起源的肌纖維以及提上唇肌的肌纖維[6]。Briedis等[7]報(bào)道，口輪匝肌為兩層，深層在中線交叉止于對側(cè)，淺層在人中皮膚的深面互相交叉附著于對側(cè)人中嵴的皮下。因此，人中嵴與人中凹不顯，均與口輪匝肌附著點(diǎn)異位有關(guān)。所以，深層肌肉（黏膜面肌肉）組織的縫合以減少上唇肌肉張力，恢復(fù)肌肉組織的連續(xù)性為主要目的，表層肌肉的縫合以恢復(fù)人中嵴形態(tài)為主，鼻底肌肉懸吊對減少肌肉組織切口張力有很大的幫助，這樣術(shù)后局部肌肉組織的隆起形態(tài)保持得更加持久和穩(wěn)定。

③口輪匝肌減張縫合后，上唇皮膚的縫合相對張力減少，可利用整形外科縫合技術(shù)，使局部切口縫合呈稍隆起狀，有助于人中嵴形態(tài)的修復(fù)。

綜上所述，我們認(rèn)為修復(fù)人中嵴的手術(shù)關(guān)鍵是減少口輪匝肌的縫合張力，對術(shù)后形態(tài)的維持有重要意義，對比以往的手術(shù)修復(fù)方式，本方法更加符合局部生理解剖，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 孫堅(jiān),哈綨．人中嵴再造術(shù)在單側(cè)唇裂修復(fù)中的應(yīng)用[J]．口腔醫(yī)學(xué),1995,15(3):135-136．

[2] 王家琦,趙敏,熊斌,等．上唇肌瓣向前三層固定縫合修復(fù)單側(cè)唇裂人中嵴[J]．中華醫(yī)學(xué)美容雜志,2000,6(5):267-268．

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[4] 孫家明,李薇薇,喬群．口輪匝肌垂直交叉法在繼發(fā)唇裂人中嵴重建中的應(yīng)用[J]．中國醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2007,13(3):179-180．

[5] 王淑琴,譚謙,周宏礽,等．口輪匝肌垂直褥式縫合法重建人中嵴修復(fù)單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形[J]．中國美容整形外科雜志,2010 (7):393-395．

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Application of Orbicularis Oris Muscle Overlapping in the Repairment of Secondary Deformity of Unilateral Cleft Lip

FANG Junqiang1,LUO Xusong2,YANG Jun2.

1 Department of Burn and Plastic Surgery,Jingjiang People′s Hospital, Jiangsu 214504,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LUO Xusong(E-mail:luoxs71@126.com).

Objective To investigate the surgical technique of philtral ridge reconstruction for secondary deformity of unilateral cleft lip．Methods Thirty-six cases of unilateral cleft lip with unapparent or depressive philtral ridges after primary surgery were operated as the secondary surgery．On the basis of functional replacement of orbicularis oris,muscle overlapping was used to increase the muscular thickness equivalent as prominent philtral ridge．Results Good aesthetic results were observed in all 36 patients with satisfactory philtrum appearance during the 3-6 months of follow-up．Conclusion Overlapping technique of orbicularis oris muscle can create philtral ridge and dimple with natural appearance, and it is worth of recommendation．

Unilateral cleft lip;Philtral ridge;Orbicularis oris;Overlapping

Q813．1＋2

A

1673－0364（2011）04－0181－05

2011年7月10日；

2011年8月5日）

10．3969/j．issn．1673-0364．2011．05．001

214504 江蘇省靖江市 靖江市人民醫(yī)院燒傷整形科 （方俊強(qiáng)）；200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（羅旭松，楊軍）。

羅旭松（E-mail：luoxs71@126．com）。