路洪波

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東臨沂276400)

在口腔頜面外科牙除術中，對于松動牙等簡單牙的拔除，術后并發(fā)癥較少，而下頜阻生第三磨牙拔除術最為復雜，并發(fā)癥的發(fā)生也較多，常出現(xiàn)局部腫脹疼痛、張口受限，拔牙術后出血以及干槽癥等現(xiàn)象，給患者造成極大的痛苦，許多學者［1-2］嘗試過不同的方法預防或減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，但效果不是非?？隙ā，F(xiàn)將我科制作的復方膠原蛋白海綿制劑放置在阻生下頜第三磨牙拔除術后牙槽內，觀察預防阻生牙拔除術后并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料:選擇門診近2年來的500例下頜阻生第三磨牙患者，年齡18～49歲，平均27歲，男性272例，女228例。

1.2 樣本:樣本納入標準，①符合拔牙適應癥;②下頜第三磨牙阻生，萌出不全;③無拔牙禁忌癥;必須同時滿足以上三個條件。

1.3 實驗分組設計:預先設計實驗組250例與對照組250例，實驗組在阻生牙拔除術后，牙槽窩內放置復方膠原蛋白海綿。在阻生牙拔除術后，牙槽窩內不放任何材料，做空白對照組。兩組患者阻生類型及阻生程度見表1。

表1 兩組下頜阻生第三磨牙類型及阻生程度 (例)

1.4 藥療組成:復方膠原蛋白海綿制劑由碘仿5 g，強的松片100 mg，研粉，與甘油混合消毒備用。將膠原蛋白海綿剪成2 cm×2 cm小塊，消毒備用。

1.5 拔牙方法和藥療放置:常規(guī)消毒鋪巾，口內注射法行下牙槽神經、舌神經、頰神經阻滯麻醉，采用挺出法、劈冠法、去骨法等單獨應用或組合應用，術后常規(guī)清除拔牙創(chuàng)碎屑，創(chuàng)口均給予手法復位。牙齦切開者給予縫合，縮小拔牙創(chuàng)口。實驗組取膠原蛋白海綿塊，蘸足碘仿、強的松、甘油混合劑后，用鑷子將其放置于拔牙創(chuàng)內(以不超過創(chuàng)面外緣為宜)。用消毒棉卷壓迫創(chuàng)口，緊咬30 min后輕輕去除。而對照組僅常規(guī)咬棉卷壓迫創(chuàng)口。兩組常規(guī)口服阿莫西林膠囊和甲硝唑片3 d。

1.6 術后觀察:要求患者在術后第3 d復診，詢問術后出血、疼痛、腫脹、張口受限發(fā)生的情況。術后第7 d要求實驗組、對照組的所有患者來拆除傷口縫線。并記錄局部出血、疼痛、腫脹，并觀察是否有張口受限，張口度小于2～2.5 cm為輕度張口受限，以及是否發(fā)生干槽癥等拔牙后并發(fā)癥。

1.7 干槽癥診斷標準:①拔牙后2～4 d開始發(fā)生明顯自發(fā)痛，并向耳顳部或下前牙放射;②拔牙創(chuàng)中無正常血凝塊，牙槽骨壁外露;③拔牙創(chuàng)內有或無腐敗物質覆蓋，探痛明顯，臭味［3］。術后復診時由1名醫(yī)師進行檢查和記錄，干槽癥由2名高年資醫(yī)師確診。

2 結果

術后第3天和第7天來復診的實驗組238人，對照組226人，其他患者未來復診。將實驗組和對照組拔牙后的各項并發(fā)癥資料采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，應用χ2檢驗統(tǒng)計處理，各項指標均有明顯差異，實驗組的拔牙術后并發(fā)癥明顯少于對照組(見表2)。

表2 實驗組與對照組拔牙后并發(fā)癥的各項指標統(tǒng)計結果 (例，%)

3 討論

下頜阻生第三磨牙的拔除是牙拔除術中較為困難的手術，術后并發(fā)癥的發(fā)生較多，有學者認為［4］，術后并發(fā)癥的發(fā)生與局部炎癥和手術難易程度有著密切的關系。在本實驗中也觀察到隨著拔牙手術難度和術中創(chuàng)傷的增大，術后并發(fā)癥越明顯。手術的創(chuàng)傷可以造成局部組織的水腫，若水腫波及到咀嚼肌時就可引起張口受限。若拔牙創(chuàng)局部有炎癥，由于手術的創(chuàng)傷可以造成炎癥的擴散，最常見的為咬肌下間隙感染。本文采用的復方膠原蛋白海綿制劑中所含的強的松屬于腎上腺皮質激素類藥物中的中效糖皮質激素，有強大的抗炎消腫作用。能對抗各種原因引起的炎性水腫。在炎癥期可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤和吞噬反應，從而改善紅、腫、痛、熱等炎性癥狀［5］。在本組資料中術后局部腫脹、疼痛及張口受限，實驗組明顯低于對照組。

干槽癥是拔牙后的主要并發(fā)癥之一，患病率較高，據(jù)文獻報道，拔牙術后干槽癥的發(fā)生率為0.9% ～3.2%，而拔除下頜第三磨牙中干槽癥的發(fā)生率為10% ～30%［6］。病因和機制目前尚未完全闡明，相關的研究主要有:①感染學說;②創(chuàng)傷學說;③解剖因素學說;④纖維蛋白溶解學說。一般認為感染和創(chuàng)傷是引起干槽癥的兩大重要因素。人體口腔內存在大量的需氧菌和厭氧菌，厭氧菌所占比例很高，健康人由于有正常的防御機制，其口腔微生物之間保持著一種動態(tài)的平衡，一般是不致病的，但當口腔內有創(chuàng)口時，如拔牙術后，尤其是手術時間長，創(chuàng)傷較大的阻生智齒拔除術后，往往會發(fā)生感染，引起干槽癥。創(chuàng)傷引起干槽癥可能的發(fā)病機制包括:①創(chuàng)傷擠壓牙槽窩骨壁，使受壓處骨內血管血栓形成，導致牙槽窩內凝血塊形成障礙;②創(chuàng)傷使骨組織易發(fā)生繼發(fā)感染;③創(chuàng)傷產生的組織胺影響傷口愈合;④創(chuàng)傷骨組織使活化劑釋放，導致凝血塊發(fā)生纖維蛋白溶解。因此在干槽癥的預防中，除了掌握拔牙適應癥，減少拔牙創(chuàng)傷，盡可能關閉和縮小拔牙創(chuàng)，嚴格無菌操作外，有效殺滅拔牙創(chuàng)內病原微生物和確保血凝塊的形成起重要作用［7］。

本文采用的復方膠原蛋白海綿制劑中，碘仿本身無殺菌作用，溶于組織液后釋放出游離碘離子而產生殺菌作用和防腐功能，同時吸收滲出物，促進肉芽組織生長，加快組織愈合，碘仿還具有麻醉作用，從而減輕疼痛。膠原蛋白海綿與人體膠原蛋白結構相似，能促進組織的再生和肉芽組織的生長，且具有填充和止血功能，可用于促進創(chuàng)面愈合、止血、手術殘腔填充等。在體內可完全降解、吸收，已得到大量的基礎研究及廣泛的臨床應用證實。創(chuàng)口內填堵塞復方膠原蛋白海綿可與牙槽窩貼合，起到充填、隔絕又有抗菌作用。使拔牙創(chuàng)相對與口腔隔開，保護了血凝塊，阻斷了感染成分進入創(chuàng)口引起拔牙創(chuàng)感染。

實驗結果表明，應用復方膠原蛋白海綿預防下頜阻生第三磨牙拔除術后并發(fā)癥中，實驗組與對照組在術后出血、張口受限方面比較P＜0.05，在局部疼痛、局部腫脹及干槽癥中比較P＜0.01，均有統(tǒng)計學意義。說明本制劑在預防下頜阻生第三磨牙拔除后并發(fā)癥的發(fā)生中，既高效又舒適，取材方便，操作簡單，值得臨床上推廣使用。

［1］ Larsen P.The effect of a chlorhexidine rinse on the incidence of alveolar osteitis following the surgical removal of impacted mandibular third mdar［J］.J Oral Maxillofal Surg，1991，49:932.

［2］ Hooley JR，Golden DP.The effect of polyactic acid granules on the incidence of alveolar osteitis after mandibular third molar surgery:Aprospective randomized study［J］.Oral Surg Oral Med Oral pathol Oral Radiol.Endod，1995，80:279.

［3］ 邱蔚六.口腔頜面外科［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:82-84.

［4］ Alexander RE.Dental extraction wound management:Acase against medicating postextraction sockets［J］.JOral Maxillofac Surg，2000，58:538.

［5］ 顧振綸，卞春甫，張銀娣.醫(yī)學藥理學［M］.北京:科學出版社，1996:290.

［6］ 焦惠民，董金鳳，薛榮奇.致密多晶羥基磷灰石在干槽癥預防中的應用［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2002，18(4):364.

［7］ 向國林，朱聲榮，湯國雄，等.碘伏明膠海綿在預防下頜阻生智具拔除術后干槽癥的應用［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志，2006，22(7):423.