張文婷，賀豐杰

（陜西中醫(yī)學院婦科，陜西 西安 712046）

崩漏為婦科血癥，肝為血臟，與沖脈血海相關［1］。沖脈隸屬于肝，葉天士認為：“女子以肝為先天”。婦人經、孕、產、乳數傷于血、易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，肝疏血失調，擾動血海，致經血妄行而致崩漏。肝體陰而用陽，即肝以陰血為體，而能調節(jié)一身之氣機為用。肝藏一身之血，陰血充足則肝體得養(yǎng)，而肝木暢茂。肝性喜柔而惡剛，調節(jié)情志，條達氣血，盡疏泄之能事。尤其在經行、孕后陰血下注，肝血不足，肝陽偏盛，諸癥滋生。再加上女子之身，陰性凝結，常有不得隱曲，易于憂郁，郁結難解，氣機下利，氣病則諸病又起。此即婦科病的重要發(fā)病機理之一。正如《河間六書》云“婦人童幼天癸未行之，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經也”［2］。

肝血易虛，肝氣易郁，易陰虛陽亢，生風，化火而動血。肝氣喜條達而惡抑郁，以愉悅舒暢為順，憂恚郁怒為逆。是以肝氣條達，則血海寧靜；經脈流暢，則月事按時而下。若精神刺激，肝氣郁結，肝失疏泄，沖任損傷，血海蓄溢失?？芍卤缆８螝庥艚Y，日久不解，氣滯血瘀，瘀阻胞宮，新血不守，離經之血致發(fā)崩漏。肝郁乘脾，或脾虛木乘，損傷脾氣，氣虛下陷，統(tǒng)攝無權，沖任不固而致崩漏。若肝郁脾虛，脾運失職，痰濁內蘊，或肝郁血瘀，形成痰瘀阻滯胞絡可致崩漏。七情過極，素體陽盛，肝火內熾，或肝郁化火，熱盛于內，迫血妄行，沖任失約而致崩漏。肝經濕熱，蘊結下焦，灼傷沖任，經血失約而發(fā)崩漏。沖任隸屬肝腎，肝腎同源。肝腎陰虛，則沖任陰虛，陰虛則陽亢，陽亢不能制陰，經血妄行；陰虛生內熱，虛火（相火）內擾，迫血妄行而發(fā)崩漏［3］。

1 肝郁血瘀，治當舒肝開郁以止血

肝經與胞宮、沖任二脈相貫通?！案巫阖赎幹}，……循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹”，交會任脈，聯絡胞宮，對胞宮的生理功能起著重要的調節(jié)作用。《醫(yī)學入門》稱肝為血海，沖脈附于肝。肝血充盛，肝氣條達，血脈流暢，沖任得養(yǎng)，月經如期。《臨證指南醫(yī)案》“女子肝臟，陰性凝結，易于佛郁，郁則氣滯血亦滯”。若肝郁血瘀，沖任受阻，瘀血滯于胞中，新血不守，血不循經，離經之血致發(fā)崩漏。肝郁血瘀型患者全血黏度增高，血小板凝聚率增高，最后形成血液有形成分的高黏滯狀態(tài)，或出現出血而導致崩漏的病變［4］。此類崩漏，臨床多見出血淋漓不斷，經色紫黯夾瘀塊，小腹脹痛，或突然下血量多，瘀塊排出后則疼痛出血減輕，乳房脹痛，胸脅悶脹，善太息，發(fā)病每因情志不暢而加重，舌邊有瘀點，脈弦澀。治以疏肝開郁以止血，常選用柴胡疏肝散、逍遙散合失笑散等加減?，F代研究證明，活血化瘀藥能改善微循環(huán)和血流動力學性質，促進組織的修復與再生，并能激發(fā)下丘腦—垂體—卵巢軸的功能，促進排卵。疏肝理氣、活血化瘀具有止血和促排卵的雙重作用，是崩漏癥的重要治法。

2 肝火動血，治當清肝涼血以止血

宋·陳自明《婦人大全良方》認為：“血得熱則流散，譬如天暑地熱，則經水沸溢……?！薄杜拼橐访鞔_崩漏是“肝火”所致：“因肝經有火，血得熱而下行，血熱崩漏，或因怒動肝火，血熱而沸騰?！薄陡登嘀髋啤氛J為：“血崩之為病，正沖脈之太熱也。然既由沖脈之熱，則應常有崩而無有止時……。”有關血熱崩漏，臨床上亦不外乎以上幾種，因熱傷沖、任，迫血妄行，以致崩漏。正如《傷寒明理論》所謂：“沖之得熱，血必妄行”。其次，肝火內熾，陽氣亢盛，陰血失守，熱迫血行，或因過服辛辣過熱之品，釀成生火，熱迫沖、任，而成崩漏［5］。宋·嚴用和“肝為血庫，喜怒勞役，一或傷之，肝不藏血于宮，宮不能傳血于海，故崩中漏下?！北景Y屬素體陽盛，或情緒過激，或肝經濕熱，肝火內熾，熱傷沖任，迫血妄行，致成崩漏。此類崩漏，臨床多見悲哀、暴怒而發(fā)，陰道突然大量下血，血色深紅，淋漓日久，急躁易怒，頭脹頭痛，面紅目赤，脅脹痛，口苦咽干，便秘尿黃，舌質紅，苔黃，脈弦數。治以清肝涼血以止血。用丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯等加減治療。

3 肝郁脾虛，治當疏肝健脾以攝血

肝與脾在血的生成、貯藏及運行等方面有密切關系。肝的疏泄正常，脾運健旺，生血有源，且血不溢出脈，則肝有所藏，沖任得養(yǎng)。肝與脾既在生理上相互協調，在病理上也必然互相影響。隨著人們生活水平的日益提高或缺乏運動，容易造成營養(yǎng)的過剩；且現代人的生活節(jié)奏快，工作、精神壓力同時加大。古人有“郁傷肝、思傷脾”之說，也即上述因素容易造成肝氣的郁結，脾氣的呆滯［6］?！霸O肝不能疏泄水谷則滲泄中滿之癥在所不免”，清代醫(yī)家唐容川這段精辟論述，表明脾因肝氣的郁結不能疏泄脾土，則脾的正常運化升清功能受到影響。可以認為唐容川所指的滲泄中滿之癥既指脾之運化升清失常，糟粕不能降濁而與精微物質混淆積滯于體內，注之于血脈而成中滿之癥；又對使水谷之精微不能得以升清形成營、血、津液等營養(yǎng)物質失之體外而形成崩漏之癥。《景岳全書·婦人規(guī)》云“崩漏之病……未有不由憂思郁怒，先損脾胃，次及沖任而然者?！比羟橹静粫晨芍赂斡簦瑧n思、飲食勞倦可致脾虛。五臟之中，肝氣易郁，木郁乘土，或土虛木乘，脾氣受損，脾不統(tǒng)血，沖任不固而致崩漏。此類崩漏，臨床多見經量或多或少，淋漓不凈，色淡質薄，乳房作脹，少腹墜痛，吸氣食少，郁郁不樂，身體倦怠，四肢不溫，便溏，舌體胖嫩或有齒印，脈弦或細弱。治以硫肝健脾以振血。常選用逍遙散、補中益氣湯等加減。

4 肝腎陰虛，治當滋補肝腎以固崩

腎藏精，肝藏血，肝腎乙癸同源，是精血化生之來源；腎精充沛，精能化血養(yǎng)肝，血旺則肝能斂藏，無動血之慮；肝血充足，疏泄有序，肝血化精以藏于腎，腎中精氣充沛，精血化生有源［7］。肝腎之陰，息息相通，相互制約，協調平衡，故在病理上也常相互影響?！饵S帝內經素問吳注·卷十三》有云：“腎脈……貫肝隔……故腎氣雍而不利者，令人脅下至少腹皆滿”?！鹅`樞·經脈篇》也說：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者……遺溺閉癃”。張志聰曰：“肝主疏泄，小便不利者，厥陰之氣逆也”。若肝行腎氣太過，亦可出現腎的封藏失職，精微下泄的病理過程，所謂“肝木侮土，則土衰而水濁”［8］。若肝疏泄失常，則三焦決瀆失司，故肝病則便濁、遺溺、癃閉，甚則腫滿。肝為腎之子，子能令母實，亦能令母虛。如腎陰不足可引起肝陰不足，陰不制陽導致肝陽上亢，如肝陽不足，可導致腎陰的虧虛，而致相火上亢。沖任隸屬肝腎，肝腎陰虛，沖任陰傷，陽亢、虛火內動，沖任失攝而發(fā)崩漏?！稏|垣十書·蘭室秘藏》云“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡相火，故血走而崩也?！贝祟惐缆?，臨床多見出血量少，或淋漓不斷，色鮮紅，或經閉數月，經臨如崩。腰膝酸軟，失眠多夢，脅痛目澀，五心煩熱，潮熱盜汗，咽干顴紅。肝陽偏亢者，兼見頭暈目眩，頭痛，血壓偏高等等。舌質紅，少苔，脈弦或細數。治以滋補肝腎以固崩。常選用左歸丸、知柏地黃丸、二至丸等加減。

現代學者趙棣華［3］認為，中醫(yī)所說的肝能藏血、主疏泄、主筋、開竅于目，與西醫(yī)肝的功能有相似之處。西醫(yī)認為，肝臟與性激素、維生素、電解質、蛋白質、酶的代謝密切相關，這些物質都能影響卵巢的功能。正如中醫(yī)認為，肝疏泄失職、代謝失常，即可導致月經失調?，F代研究又表明，肝郁與黃體功能不足有內在聯系，疏肝基本方對交感—腎上腺系統(tǒng)興奮所致微循環(huán)改變及全血黏度增高有改善作用。可見調肝對恢復卵巢功能，促進排卵有良好作用，故調肝法是治療崩漏的重要方法。

［1］高東艷.淺述中年婦女婦科疾病應從肝論治［J］.光明中醫(yī)，2004，19（4）：29-30.

［2］夏桂成.實用中醫(yī)婦科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：10.

［3］徐穎.崩漏從肝論治五法［J］.湖北中醫(yī)雜志，2002，24（5）：23.

［4］朱文鋒.中醫(yī)診斷學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：723.

［5］王亞芬.崩漏病因與證治文獻探討［J］.中醫(yī)文獻雜志，2009：2.

［6］楊昌寧.談肝、脾乃生脂（濁）之源［J］.中國當代醫(yī)藥，2009，3（16）：5.

［7］洪亞慶.沈舒文教授從肝藏血治療原發(fā)性血小板減少性紫癜臨床經驗［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（1）：73-74.

［8］張曉強，孫萬森.慢性腎臟病從肝論治［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，12（24）：1605-1607.