胡火軍,黃益玲,王雄偉,汪 雷

(1.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院,湖北宜昌 443003;

2.三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖北宜昌 443002）

近年來,隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡在神經(jīng)外科的應(yīng)用也越來越廣泛[1-2]。本科自2007～2009年應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤45例,療效較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共45例,其中男性19例,女性 26例,年齡21～65歲,平均38.4歲。病程4個(gè)月至5年,平均9個(gè)月。腫瘤病理類型:無功能性腺瘤 10例,泌乳素(PRL)腺瘤24例,生長激素(GH)腺瘤9例,垂體促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤2例。對照組為傳統(tǒng)的顯微鏡下單鼻孔蝶竇入路的手術(shù)患者。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀27例,視力、視野改變35例,月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)或泌乳 22例,性功能減退8例,肢端肥大9例,多飲多尿 5例,頑固性高血糖 3例,庫興綜合征2例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例術(shù)前均行MRI和CT檢查,其中微腺瘤(直徑小于1 cm)13例,大腺瘤(直徑 1～3 cm)27例,巨大腺瘤(直徑大于3 cm)5例。

1.4 手術(shù)方法 德國蛇牌硬質(zhì)內(nèi)窺鏡,外徑4 mm,包括 0°及30°鏡頭及配套的監(jiān)視系統(tǒng)。依據(jù)術(shù)前頭部CT和MRI檢查結(jié)果選擇鼻孔,一般情況下為了操作方便取右側(cè)鼻腔入路。用浸有0.01%腎上腺素鹽水的棉片充分壓迫術(shù)側(cè)鼻黏膜,以收縮鼻黏膜血管,擴(kuò)大手術(shù)通道,可減少術(shù)中出血。在 0°內(nèi)鏡引導(dǎo)下,于中上鼻甲間后方的蝶篩隱窩內(nèi)找到蝶竇開口,沿蝶竇開口內(nèi)上緣1 cm起,弧形向下切開蝶竇前壁和鼻中隔黏膜,并翻向下鼻甲方向,顯露蝶竇前下壁骨質(zhì)。在內(nèi)鏡觀察下,用高速氣動磨鉆磨開蝶竇前壁,充分暴露蝶竇,顯露鞍底,確定中線,置入30°內(nèi)鏡觀察蝶竇各壁,確認(rèn)蝶竇腔內(nèi)的骨性隆起,注意顯露雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆起及斜坡凹陷。磨開鞍底,骨窗大小約1.0 cm×1.0 cm,用腰穿 7號針行鞍內(nèi)穿刺,回吸無動脈血,電凝鞍底硬腦膜后,“十”字形切開硬膜。于30°鏡直視下,用垂體瘤鉗、刮匙及細(xì)吸引器仔細(xì)地沿腫瘤四周之界限分塊切除腫瘤,注意辨認(rèn)腫瘤與正常垂體組織。當(dāng)刮除鞍內(nèi)腫瘤后,將30°內(nèi)鏡伸入鞍內(nèi),觀察兩側(cè)海綿竇及鞍上有無腫瘤殘余,并在內(nèi)鏡下予以切除,力爭全切腫瘤。腫瘤切除干凈的標(biāo)志是兩側(cè)海綿竇清晰可見,鞍隔下降至鞍底。腫瘤切除后鞍內(nèi)用止血紗布或明膠海綿填塞止血,取自體脂肪填塞入鞍內(nèi),用人工硬腦膜和EC耳腦膠封閉鞍底,碘仿紗條填塞術(shù)側(cè)鼻腔,術(shù)后3～5 d拔除。

2 結(jié) 果

本組腫瘤全切除37例(82.2%),次全切除 6例(13.3%),部分切除2例(4.4%)。頭痛患者術(shù)后明顯緩解,視力、視野較術(shù)前多有好轉(zhuǎn),泌乳癥狀減輕,血糖明顯下降。并發(fā)癥:尿崩癥9例(20.0%),多為暫時(shí)性,經(jīng)使用垂體后葉素于術(shù)后2周內(nèi)基本消失。有2例術(shù)后出現(xiàn)較長時(shí)間(持續(xù)2周以上)多尿,應(yīng)用長效尿崩停注射液,并口服醋酸去氨加壓素片后緩解。腦脊液鼻漏3例(6.7%),其中2例經(jīng)臥床及腰穿置管引流后緩解,僅1例在內(nèi)鏡下行腦脊液瘺口修補(bǔ)術(shù)后緩解。術(shù)后鼻腔出血2例(4.4%),發(fā)生于拔除填塞紗條時(shí),再次填塞紗條止血。顱內(nèi)感染1例(2.2%),經(jīng)鞘內(nèi)及靜脈選擇敏感抗生素治療后痊愈。本組無1例患者死亡。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月,術(shù)前臨床癥狀多有不同程度改善。所有患者頭痛均緩解,35例視力、視野障礙者中,32例(91.4%)恢復(fù)或好轉(zhuǎn),無好轉(zhuǎn)3例(8.6%)。35例術(shù)前內(nèi)分泌功能障礙者也逐漸恢復(fù),月經(jīng)恢復(fù)16例,2例庫興綜合征患者均緩解,5例肢端肥大患者有所減輕,8例性功能障礙者均有改善。術(shù)后內(nèi)分泌學(xué)復(fù)查,24例激素水平降至正常,8例較術(shù)前降低50.0%以上。8例未完全切除腫瘤的病例術(shù)后均接受普通放射治療,隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討 論

自1992年Jankowski等率先在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤以來,內(nèi)鏡經(jīng)鼻孔蝶竇入路已成為垂體腺瘤手術(shù)治療的主要入路之一[3-4]。內(nèi)鏡經(jīng)鼻孔蝶竇手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法的重要區(qū)別在于最大限度地保護(hù)了鼻腔的正常結(jié)構(gòu),盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷,提高手術(shù)的質(zhì)量[5]。

與對照組顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路比較,內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路有如下優(yōu)點(diǎn):(1)不使用鼻擴(kuò)張器,對鼻腔正常結(jié)構(gòu)的干擾與破壞小。內(nèi)鏡可直接經(jīng)鼻腔開放蝶竇前下壁,術(shù)后無鼻黏膜萎縮、鼻中隔穿孔及鼻外形的改變[6]。本組病例術(shù)后均未發(fā)生鼻腔不良并發(fā)癥,效果良好。(2)在內(nèi)鏡直視下可觀察蝶竇內(nèi)全貌,可以清楚地辨別雙側(cè)視神經(jīng)管隆起、雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆起等重要解剖標(biāo)志[7],避免了操作的盲目性。(3)由于內(nèi)鏡具有廣角成像特點(diǎn),越進(jìn)入深部其視野越大,避免了顯微鏡的視野死角[8];腫瘤大部分切除后置入30°內(nèi)鏡,能清楚地顯露殘余腫瘤及周圍結(jié)構(gòu),避免遺漏,使手術(shù)更安全,并發(fā)癥少。Kim等報(bào)道了12例垂體大腺瘤應(yīng)用內(nèi)鏡和顯微鏡2種方法進(jìn)行手術(shù),結(jié)果2例腺瘤在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)了顯微鏡沒有切除的死角。本組全切除腫瘤37例(82.2%),術(shù)后無嚴(yán)重顱內(nèi)大出血、神經(jīng)損害,腦脊液漏的發(fā)生率低。(4)術(shù)后患者痛苦小、恢復(fù)快,住院時(shí)間明顯縮短。本組患者多于術(shù)后3 d內(nèi)起床活動,平均住院時(shí)間為7 d。

Kabil等[4]對300例內(nèi)鏡經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除的垂體瘤患者進(jìn)行了隨訪觀察,并將其結(jié)果與傳統(tǒng)的顯微鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)進(jìn)行了比較,內(nèi)鏡下手術(shù)治療垂體瘤的治愈率為:ACTH腺瘤86%,PRL腺瘤89%、GH腺瘤87%,無功能腺瘤93%,總?cè)?0%。良好的手術(shù)效果與合適病例的選擇不無關(guān)系。通過本組手術(shù),作者認(rèn)為內(nèi)鏡經(jīng)鼻孔蝶竇入路的手術(shù)適應(yīng)證為:(1)腫瘤大小以直徑在3 cm以內(nèi)為宜;(2)垂體瘤局限于鞍內(nèi)或向蝶竇突出;(3)垂體瘤合并空蝶鞍或已有腦脊液漏;(4)視交叉前置型垂體腺瘤;(5)頭顱CT、MRI影像學(xué)檢查腫瘤部分向鞍上中線生長且增強(qiáng)不明顯、質(zhì)地松軟者。下列情況不適宜采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻孔蝶竇入路:(1)蝶竇發(fā)育不良或鼻腔感染;(2)垂體腺瘤向鞍旁不規(guī)則生長;(3)垂體腺瘤向鞍上生長,呈啞鈴型,且瘤體大部位于鞍上;(4)影像學(xué)檢查提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌、血供豐富者。本組45例中,2例腫瘤未能全切,1例巨大腺瘤突入鞍上呈不規(guī)則生長,行部分切除。1例腫瘤侵入海綿竇內(nèi),因術(shù)中出血較多,僅部分切除。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇切除垂體腺腫瘤的手術(shù)要點(diǎn):(1)準(zhǔn)確定位蝶竇開口和鞍底是手術(shù)成敗的關(guān)鍵之一。蝶竇開窗約1.5 cm×1.5 cm,不可超出,蝶竇開口即是蝶竇開窗的上界和外界。開放蝶竇時(shí)應(yīng)沿蝶竇開口先向內(nèi)側(cè)、下方開放,待看清竇腔結(jié)構(gòu)后再向上方、外側(cè)開放,避免損傷蝶竇外側(cè)壁的視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)。(2)蝶竇開放后置入30°內(nèi)鏡,可顯露整個(gè)蝶后壁的全景圖:斜坡位于6點(diǎn)鐘的位置,頸內(nèi)動脈隆突在5點(diǎn)和7點(diǎn),蝶鞍位于中央,鞍結(jié)節(jié)位于12點(diǎn),視神經(jīng)位于2點(diǎn)和10點(diǎn),海綿竇位于3點(diǎn)和9點(diǎn)。根據(jù)內(nèi)鏡所見打開鞍底,一般而言,鞍底顯露范圍在橫徑上從一側(cè)海綿竇到另一側(cè)海綿竇,在上下徑上由鞍結(jié)節(jié)到斜坡凹陷處。(3)切開鞍底硬腦膜前先穿刺,確認(rèn)無出血后再切開;鞍底硬膜切開勿超過額底與鞍隔的交界面,以防止腦脊液漏。(4)對于較大的垂體腺瘤,切除時(shí)應(yīng)遵循一定的順序。首先切除下方的腫瘤,然后是兩側(cè)的腫瘤,再切除后上方的腫瘤,最后切除前上方的腫瘤,以免鞍隔過早下陷,遮擋視野,影響手術(shù)操作。(5)為了防止術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏,腫瘤切除后,硬腦膜的修補(bǔ)和重建是手術(shù)的重要步驟。本組病例術(shù)畢均取自體脂肪填塞入鞍內(nèi),并用人工硬腦膜輔以EC耳腦膠修補(bǔ)鞍底硬膜切口處,以碘仿紗條填實(shí)蝶竇腔,使其對鞍底修補(bǔ)材料有確切的作用。本組術(shù)后僅3例發(fā)生腦脊液鼻漏,發(fā)生率為6.7%,表明鞍底多層修補(bǔ)有助于減少術(shù)后腦脊液漏。

但是,內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)也有一些不足之處,如內(nèi)鏡圖像立體感差,視物焦距短,術(shù)中一旦出現(xiàn)較為洶涌的出血,內(nèi)鏡下止血困難;此外,手術(shù)通道較為狹窄,增加了手術(shù)操作難度。

總之,隨著顯微技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下經(jīng)鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤技術(shù)也必將逐步成熟和完善,從而使該手術(shù)具有更好地推廣和臨床應(yīng)用前景。

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