王文兵

(重慶市榮昌縣人民醫(yī)院放射科 402460）

在周?chē)托》伟┑脑\斷中,應(yīng)對(duì)病灶的各種征像和臨床資料進(jìn)行全面綜合分析,才能得出更加準(zhǔn)確的診斷。現(xiàn)對(duì)本科收治的經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實(shí)的36例周?chē)托》伟┗颊叩腃T表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例周?chē)托》伟┗颊?男25例,女11例。年齡37～76歲,平均56歲。其中腺癌l8例,鱗癌l3例,肺泡癌4例,小細(xì)胞癌1例。

1.2 方法 36例均通過(guò)胸片掃描發(fā)現(xiàn)病灶,然后采用美國(guó)GE CT/e螺旋 CT機(jī)常規(guī)掃描全肺,層厚、層距 10 mm,螺距1.0,發(fā)現(xiàn)病灶后行2～5mm薄層掃描;高分辨CT(HRCT)掃描16例,層厚、層距2mm;增強(qiáng)掃描8例,對(duì)比劑用優(yōu)維顯,肘前靜脈高壓注射器注射給藥,注藥速度3 m L/s,總量 100 m L。有8例進(jìn)行了CT復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1 病灶的分布 右肺上葉16例,右肺中葉2例,右肺下葉8例,左肺上葉4例,左肺下葉 6例。右肺多于左肺,右上肺多于右下肺。

2.2 病灶的形態(tài)及密度 表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)33例,磨玻璃影3例,其中2例為純磨玻璃影,1例為部分實(shí)性磨玻璃影。類圓形及圓形28例,多角狀2例,無(wú)定形3例。

2.3 病灶的邊緣 27例有深分葉征,6例有淺分葉征;22例有細(xì)小毛刺,7例有較長(zhǎng)毛刺,2例有棘狀突起;33例邊緣毛糙,3例邊緣較清晰。

2.4 病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu) 病灶內(nèi)可見(jiàn)空泡征8例,空氣支氣管征2例,有細(xì)沙狀鈣化1例,其余病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻。

2.5 病灶的周?chē)淖?胸膜凹陷征9例,胸膜凹陷伴胸膜增厚1例,血管集束征8例;病灶周?chē)芯窒扌苑螝饽[征像2例,病灶周?chē)薪?rùn)征像3例;同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大3例,縱隔淋巴結(jié)腫大1例。

2.6 病灶增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 增強(qiáng)掃描8例,均有強(qiáng)化,其中強(qiáng)化值40～60 Hu者5例,60～100 H u者3例。

2.7 隨訪觀察 8例CT復(fù)查,其中3例有磨玻璃征患者抗炎治療1周后復(fù)查,無(wú)明顯大小及形態(tài)改變2例,病灶有擴(kuò)大1例;5例60 d后復(fù)查,密度增加2例,略有增大 2例,大小無(wú)明顯變化1例。

3 討 論

3.1 征像的顯示 目前診斷周?chē)托》伟┑氖走x及最可靠的方法為螺旋CT檢查[1]。螺旋CT的應(yīng)用,肺小結(jié)節(jié)的檢出率明顯較X線平片及普通CT高,加上螺旋CT薄層重建功能結(jié)合HRCT掃描,使病灶的邊緣征像、內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示明顯高于一般CT掃描[2-3]。

3.2 CT征像特點(diǎn)及其病理基礎(chǔ) (1)周?chē)托》伟┻吘壖拜喞淖兊恼飨裰饕蟹秩~征和毛刺征。分葉征是周?chē)托》伟┳畛Ｒ?jiàn)的征像,尤其是深分葉征,弦距與距長(zhǎng)之比大于0.4,本組27例深分葉征占75%;分葉征的病理基礎(chǔ)是腫瘤各部位生長(zhǎng)速度不同等因素所致[4]。周?chē)托》伟┟陶鞫啾憩F(xiàn)為細(xì)小、短、密集毛刺,呈放射狀,本組22例細(xì)小毛刺征占61%;其病理學(xué)基礎(chǔ)為癌組織的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、滲出、增殖反應(yīng)以及腫瘤周?chē)拿?xì)淋巴管炎所致。(2)周?chē)托》伟┢鋬?nèi)部結(jié)構(gòu)一般較為均勻,其密度類似于軟組織,也可以見(jiàn)到空泡征、空氣支氣管征、磨玻璃征及鈣化。周?chē)托》伟┑目张菡鞅憩F(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)小灶性透光區(qū),空泡征形成機(jī)制是由于肺泡間隔、小葉間隔仍未被破壞,部分細(xì)支氣管及肺泡未被腫瘤填充,該處仍有氣體存在。本組8例空泡征占22%,它出現(xiàn)的概率不高,但應(yīng)作為確診肺癌的重要征像。周?chē)托》伟┑目諝庵夤苷鞫酁榧?xì)支氣管充氣征,表現(xiàn)為直徑小于1mm的細(xì)條狀空氣密度影,其病理基礎(chǔ)為擴(kuò)張的細(xì)支氣管;本組2例空氣支氣管征占6%。周?chē)托》伟┛梢?jiàn)鈣化,很少見(jiàn),本組1例占3%,表現(xiàn)為細(xì)沙狀,偏腫瘤一側(cè);其病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)局部酸鈣度改變,鈣質(zhì)沉積或腫瘤包裹以前就有的鈣化。周?chē)托》伟┑哪ゲＡд鞅憩F(xiàn)為腫瘤密度較淡呈磨玻璃狀改變,其內(nèi)可見(jiàn)肺血管紋理;其病理基礎(chǔ)為腫瘤沿肺泡壁生長(zhǎng),肺泡壁增厚,肺泡腔未閉塞,內(nèi)有少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞。(3)腫瘤周?chē)跋噜徑M織改變的征像主要有血管集束征、胸膜凹陷征。周?chē)托》伟┑难芗鞅憩F(xiàn)為結(jié)節(jié)周?chē)难芟蚰[瘤集聚,在結(jié)節(jié)邊緣中斷或貫穿結(jié)節(jié);本組7例血管集束征占9%。周?chē)托》伟┑男啬ぐ枷菡鞅憩F(xiàn)為結(jié)節(jié)與胸膜之間的線形或三角形影,其病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)纖維瘢痕組織收縮,將臟層胸膜拉向腫瘤所致;本組9例胸膜凹陷征占 25%。

3.3 CT征像對(duì)診斷的意義 CT掃描對(duì)周?chē)托》伟┑脑\斷主要根據(jù)病灶的邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及腫瘤周?chē)跋噜徑M織改變特點(diǎn)進(jìn)行分析[5]。(1)分葉征:分葉征對(duì)周?chē)托》伟┰\斷的特異性為95.2%[6]。分葉有深淺分葉之分。分葉明顯甚至形成較深切跡者更有可能是惡性腫瘤[7];良性結(jié)節(jié)也可顯示分葉,以淺分葉或無(wú)明顯分葉較常見(jiàn)。本組27例深分葉征,18例為腺癌,9例為鱗癌。(2)毛刺征:周?chē)头伟┟痰奶攸c(diǎn)是短、細(xì)、密,呈放射狀;短細(xì)毛刺幾乎為肺癌的特異征像[6,8];良性病灶的毛刺相對(duì)較粗、長(zhǎng)、疏。本組22例細(xì)小毛刺征,18例為腺癌,4例為鱗癌。(3)空泡征:此征出現(xiàn)率不高,多見(jiàn)于惡性結(jié)節(jié),良性極少見(jiàn);其出現(xiàn)率隨腫瘤增大而明顯減少;此征的出現(xiàn)對(duì)早期周?chē)托》伟┯兄匾\斷意義;常規(guī)CT掃描易漏掉此征像,而薄層高分辨及靶掃描顯示佳。本組8例空泡征,均為腺癌。(4)空氣支氣管征:本組2例出現(xiàn)空氣支氣管征,1例為腺癌,1例為肺泡癌。(5)血管集束征:以薄層增強(qiáng)高分辨及靶掃描顯示率為高,普通CT易漏掃;此征像肺癌比良性結(jié)節(jié)多見(jiàn);本組7例血管集束征,5例為腺癌,2例為鱗癌。(6)胸膜凹陷征:典型表現(xiàn)為三角形或喇叭狀,肺尖及橫膈處可為條形影,主葉間裂部有時(shí)僅表現(xiàn)葉間裂胸膜向瘤灶處傾斜或僵直、貼近瘤體;此征的顯示也以薄層高分辨掃描為好。本組9例胸膜凹陷征,6例為腺癌,3例為鱗癌。(7)磨玻璃征:本組3例出現(xiàn)磨玻璃征,均為肺泡癌。

本組中細(xì)小毛刺、深分葉的發(fā)生率較高;因此,肺內(nèi)結(jié)節(jié)出現(xiàn)細(xì)小毛刺和深分葉,應(yīng)首先考慮肺癌的可能[9]。

3.4 增強(qiáng)CT掃描的意義 肺癌與良性結(jié)節(jié)之間供血與代謝不同,增強(qiáng)CT掃描對(duì)于周?chē)托》伟┑蔫b別診斷有非常重要的作用[10]。肺癌具有支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重供血的特點(diǎn),一般認(rèn)為肺癌增強(qiáng)掃描后CT值高于良性結(jié)節(jié)[11]。增強(qiáng)掃描因肺癌血運(yùn)豐富而明顯強(qiáng)化,在對(duì)小肺癌的診斷與鑒別診斷中很有意義[12]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13]增強(qiáng)掃描小肺癌有明顯強(qiáng)化,結(jié)核無(wú)明顯強(qiáng)化,小肺癌內(nèi)有大量異常毛細(xì)血管,故增強(qiáng)CT掃描有明顯的強(qiáng)化,結(jié)核瘤主要為纖維包膜包裹干酪性壞死物質(zhì),缺少血管成分,故無(wú)明顯強(qiáng)化;他們將良、惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)閾值定位20 Hu,其敏感性為95%,特異性為70%,準(zhǔn)確率達(dá)89%;所以,他們認(rèn)為,增強(qiáng)CT掃描可以作為鑒別小肺癌與結(jié)核的有效方法。本組有8例做了增強(qiáng)CT掃描,增強(qiáng)后CT值增加40～100 Hu。

3.5 隨訪觀察的意義 發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)、磨玻璃影時(shí),應(yīng)高度注意并囑其復(fù)查。本組3例出現(xiàn)磨玻璃影,其中1例CT檢查曾誤診為肺炎;隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶有增大,密度增加,活檢證實(shí)為肺泡癌。

肺內(nèi)出現(xiàn)純磨玻璃密度或部分實(shí)性磨玻璃密度結(jié)節(jié),復(fù)查病變無(wú)消散或有增大時(shí),應(yīng)考慮肺癌[14]。復(fù)查結(jié)節(jié)無(wú)明顯增大,亦不能掉以輕心,如果有密度增加,應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。

短期內(nèi)不能明確診斷的結(jié)節(jié),應(yīng)短期間隔定期隨訪復(fù)查,多數(shù)周?chē)托》伟┰?～3個(gè)月內(nèi)病灶形態(tài)有明顯變化。本組有4例第1次CT誤診,通過(guò)間隔1周定期復(fù)查CT,病灶有增大,密度改變,邊緣有分葉、毛刺出現(xiàn),縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大、數(shù)目增多等影像。

3.6 避免誤診 對(duì)周?chē)托》伟┑脑\斷要謹(jǐn)慎,因?yàn)镃T掃描征像沒(méi)有絕對(duì)的特異性,所以,不僅要注重影像表現(xiàn),同時(shí)也要重視臨床表現(xiàn)。作者認(rèn)為,認(rèn)真做到以下幾點(diǎn)可以有效地降低誤診率:(1)完善掃描方法,獲取更多、更可靠的影像信息;如做HRCT,靶掃描。(2)充分利用增強(qiáng)掃描CT表現(xiàn)特點(diǎn),做好鑒別診斷;大部分周?chē)托》伟┮鶕?jù)典型的CT征像特點(diǎn),才能做出較為正確的診斷;有一小部分結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)不典型,基本征像出現(xiàn)少,此時(shí)對(duì)病灶作增強(qiáng)掃描,能提供有用的鑒別診斷影像。(3)沒(méi)有明顯的邊緣征像,不能排除周?chē)头瘟龅目赡苄?本組有3例結(jié)節(jié)邊緣清楚,CT誤診為肺結(jié)核;活檢證實(shí)2例為鱗癌,1例為小細(xì)胞癌。(4)穿刺活檢或支氣管鏡活檢。取材部位要適中,即使活檢陰性,不能完全除外周?chē)头伟?本組有2例第1次穿刺活檢為炎性病灶,臨床懷疑為惡性結(jié)節(jié),第2次穿刺活檢1例為腺癌,1例為鱗癌。本組有1例結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化,CT誤診為肺結(jié)核,活檢證實(shí)為鱗癌。(5)重視X線平片及臨床資料,注重隨訪觀察。

總之,當(dāng)X線或普通CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)時(shí),應(yīng)常規(guī)進(jìn)一步行螺旋 CT、HRCT和增強(qiáng)CT檢查,必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行CT引導(dǎo)下穿刺活檢,提高周?chē)托》伟┑臋z出率和診斷準(zhǔn)確率。

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