，

(中國人民解放軍第八一醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

我國老年高血壓病患者已超過8 000萬,且有持續(xù)增加的趨勢。作為高血壓病的特殊類型，老年高血壓病的臨床特點有：單純收縮期高血壓患病率高；脈壓大；血壓波動大；易發(fā)生體位性低血壓；晨峰高血壓現(xiàn)象；并發(fā)癥多且嚴重[1]。趙亞凝等[2]對426例老年高血壓病住院患者臨床資料進行回顧性分析，有心、腦或腎等并發(fā)癥者336例，有合并癥者125例。如何安全、有效地治療老年高血壓病是中西醫(yī)共同面臨的課題,現(xiàn)有的臨床研究表明中醫(yī)藥在即時降壓療效方面不如西藥迅速，但在改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量方面有一定的優(yōu)勢，現(xiàn)就近年來對老年高血壓病的辨證分型及治療研究作一綜述。

1 老年高血壓病中醫(yī)證候的臨床研究

中醫(yī)學認為高血壓病是由于素體稟賦不足、內(nèi)傷虛損或情志所傷、飲食失調(diào)等多種因素交互作用，致使陰陽消長失調(diào)，進而出現(xiàn)化火、損陰、傷陽、生痰、瘀血等變化。衛(wèi)生部于1993年頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]將高血壓病分為肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛和痰濕壅盛4個證型。1998年中華中醫(yī)藥學會心病分會在《高血壓病中醫(yī)診療方案(初稿)》[4]中將Ⅰ、Ⅱ級高血壓病分為痰瘀互結(jié)、陰虛陽亢、腎陽虧虛和氣血兩虛4個證型。進入老年后氣血漸衰，臟腑功能逐漸減退，所以老年高血壓病的證候特點與中青年不同，現(xiàn)臨床并無針對老年高血壓病的辨證分型標準。

戴霞等[5-6]以近10年來2 029例住院治療的60歲以上高血壓病患者為研究對象，分別統(tǒng)計主要證候和兼夾證候的類型及出現(xiàn)頻率，結(jié)果顯示老年高血壓病主要證候的出現(xiàn)頻率依次為肝腎陰虛>腎氣虧虛>肝陽上亢>痰濕壅盛>瘀血阻絡(luò)>痰瘀互結(jié)>肝火亢盛；兼夾證候依次為肝陽上亢>痰濕壅盛>瘀血阻絡(luò)>痰瘀互結(jié)>腎陰虧虛。老年高血壓病以虛證為多，腎氣虧虛證是老年高血壓病臨床常見證型，且多為2項或多項復合證型(52.6%)，痰濕壅盛、瘀血阻絡(luò)及痰瘀互結(jié)證常作為兼夾證出現(xiàn)。林曉忠等[7]對3 155例住院的高血壓病患者中醫(yī)辨證分型資料進行回顧性研究，其中50～69歲中老年1 285例，70歲以上患者1 576例，從證候構(gòu)成來看，氣虛證所占比例最高(30.0%)，其次是風痰阻絡(luò)、肝腎不足。趙玉玲等[8]采用回顧性研究分析的方法,分析新疆地區(qū)1 344例住院老年高血壓病患者的中醫(yī)證候特點，結(jié)果證型構(gòu)成比由多到少依次為瘀血阻絡(luò)>陰虛陽亢>痰濕壅盛>肝火亢盛>陰陽兩虛。部分中醫(yī)證候因素的分布受性別、年齡、高血壓病分級、高血壓病危險度分層、病程等因素的影響。索紅亮等[9]研究了118例中老年高血壓病人群中發(fā)生多重危險因素的現(xiàn)狀及其中醫(yī)證候?qū)W特點，其中60歲以上老年人83例，中老年高血壓病人群的基礎(chǔ)中醫(yī)證候中最常見的是血瘀證，其次是痰濕證、陰虛證、氣虛證等，年齡、危險度分層、血脂、高敏C反應蛋白與發(fā)生心血管事件密切相關(guān),血瘀證、陰虛證、痰濕證患者更易發(fā)生心腦血管事件。由于老年高血壓病患者合并癥和并發(fā)癥較多，且受高血壓的分級、危險度分層等因素的影響，研究者采用的辨證分型的標準和方法不同，導致結(jié)論并不一致。

2 中醫(yī)辨證治療老年高血壓病

中醫(yī)治療高血壓病以調(diào)整臟腑虧損、陰陽失衡，糾正氣血逆亂，祛除風、火、痰、瘀等實邪為原則，以辨證分型為主，也有采用專病專方治療的。周曉芳等[10]分析了治療老年高血壓的913個中藥復方，研究治療老年高血壓病的用藥規(guī)律，共用藥物242味，總共用藥10 457次，使用次數(shù)最多的4類中藥依次是補虛藥、活血化瘀藥、平肝熄風藥、芳香化濕藥，共用7 703次，占總用藥次數(shù)的73.66%，歸腎、脾、肝經(jīng)類藥物共用11 390次，占總用藥次數(shù)的78.55%。

2.1 以平肝熄風法為主治療老年高血壓病 顧雄華等[11]自擬降氣活血湯(天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、白蒺藜、白芍、葛根、川芎、益母草、赤芍、桃仁)平肝熄風、活血化瘀，與非洛地平緩釋片合用治療單純性收縮期高血壓，取得較好降壓療效，并降低24 h收縮壓負荷。歐文[12]用平肝健脾化濁為組方原則，方中用天麻、鉤藤、珍珠母、川牛膝、法半夏、白術(shù)、茯苓、防己、澤瀉、萊菔子、地龍、川芎，治療老年高血壓病證屬肝陽上亢、脾虛痰濁型42例，與硝苯地平緩釋片對照組比較，2組均有較好的降壓療效，但治療組能有效地降低患者總膽固醇及三酰甘油，且不良反應少。孫敬和等[13]將60例陰虛陽亢型老年高血壓病患者隨機分為開搏通組和天麻鉤藤飲組，每組30例，分別在小劑量氫氯噻嗪的基礎(chǔ)上,治療組加天麻鉤藤飲，對照組加開搏通治療，4周后治療組與對照組的降壓總有效率分別為80.0%和76.7%，治療組在一定程度上降低血清總膽固醇和低密度脂蛋白水平，并降低血管緊張素Ⅱ和血漿醛固酮水平，能較好改善患者的臨床癥狀。趙文明等[14]將135例老年單純收縮期高血壓患者隨機分為3組，且將3組各按中醫(yī)辨證分為陰虛陽亢和非陰虛陽亢2個亞組,聯(lián)合組以平肝化痰、活血化瘀組方的降壓膠囊聯(lián)合尼莫地平治療，中藥組服降壓膠囊，對照組以尼莫地平治療，3組治療后收縮壓均明顯降低，但聯(lián)合組的降壓療效優(yōu)于另外2組，聯(lián)合組和中藥組對陰虛陽亢型癥狀積分、有效率均優(yōu)于同組非陰虛陽亢型，且2組可明顯提高患者的生存質(zhì)量積分值。治療后各組血清(血漿)一氧化氮、6-酮-前列腺素F1α水平升高,內(nèi)皮素、血栓素B2、超敏C反應蛋白降低,結(jié)合組升高血清一氧化氮含量及降低血漿TXB2含量作用優(yōu)于西藥組[15]。

張珊紅等[16]以平肝潛陽、活血利水法為組方原則自擬菊藤膠囊治療老年高血壓伴左心室肥厚50例，治療12周后，患者24 h平均脈壓、白晝及夜間平均脈壓均下降，室間隔厚度、左室后壁厚度、左室重量指數(shù)明顯降低，左室舒張功能明顯改善，提示對左室肥厚有逆轉(zhuǎn)作用。張玨等[17]用天麻鉤藤飲加水蛭、地龍與氯沙坦合用，對老年高血壓早期腎損害患者進行干預性治療，8周后,治療組在降低收縮壓、舒張壓、血尿素氮、肌酐、尿微量白蛋白、血漿內(nèi)皮素、升高一氧化氮水平方面優(yōu)于單用氯沙坦對照組。

2.2 以補益肝腎法為主治療老年高血壓病 陸峰等[18]觀察了補腎和絡(luò)方治療老年Ⅰ、Ⅱ級單純收縮期高血壓腎虛證的療效和安全性，補腎和絡(luò)方由杜仲、桑寄生、女貞子、生黃芪、淫羊藿、黃精、澤瀉、懷牛膝等組成，腎陰虛加熟地黃、枸杞子，腎陽虛加炮附子、肉蓯蓉，治療組用中藥復方合用規(guī)范化抗高血壓治療方案，治療6個月后，與單用西藥組比較，2組降壓有效率無顯著差異，而降壓達標率對照組為65%，治療組為81%,組間差異有顯著性，且補腎和絡(luò)方聯(lián)合規(guī)范化抗高血壓藥物治療組起效平穩(wěn)，作用持續(xù)，能改善24 h血壓晝夜節(jié)律，縮小脈壓差，耐受性和安全性均良好。有報道[19]中藥補腎為主配合活血化瘀等法有助于已行聯(lián)合降壓治療的老年高血壓病腎虛證患者進一步消退左室肥厚，改善受損的左室收縮和舒張功能。汪筍等[20]以三子養(yǎng)陰湯補肝腎陰虛，與氨氯地平合用，起到了較好的降壓、降糖、調(diào)脂作用。

2.3 從痰論治老年高血壓病 鄭梅生等[21]從痰論治老年高血壓病，以夏枯草、漢防己、玉米須、萊菔子組方，制成玉夏穩(wěn)壓膠囊，采用隨機單盲對照研究方法，以尼群地平片為對照組，治療痰濕壅盛型老年高血壓，其降壓顯效率及證候總有效率均高于對照組。萬啟南等[22]將化痰法與活血化瘀及平肝潛陽法合用，自擬化痰活血平壓湯(枳實、竹茹、法半夏、陳皮、茯苓、石菖蒲、丹參、地龍、天麻、鉤藤等)治療痰瘀阻絡(luò)型高血壓病，取得了良好的降壓療效。

2.4 從瘀論治老年高血壓病 余佳欣等[23]用血塞通軟膠囊與安博諾合用，治療老年單純收縮期高血壓瘀血內(nèi)阻型，能較好地改善臨床癥狀，降低血壓，且能有效降低全血及血漿黏度。黃美愛等[24]用非洛地平緩釋片加復方丹參滴丸治療老年舒張期高血壓，在降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、改善血管內(nèi)皮依耐性舒張功能指標值方面，均優(yōu)于非洛地平緩釋片對照組。陳愛須等[25]自擬紅燈散瘀湯治療老年高血壓病血瘀證50例，總有效率96%，且能降低血液脂蛋白相關(guān)磷脂酶2,改善血流動力學指標。

2.5 益氣活血法治療老年高血壓病 段學忠等[26]以益氣活血通絡(luò)為原則，制成益脈降壓流浸膏治療老年氣虛血瘀型高血壓病，不僅具有良好的降壓和改善癥狀的作用，還有良好的降低血漿腎上腺髓質(zhì)素、內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ、降鈣素基因相關(guān)肽水平，升高一氧化氮水平的作用。楊寧等[27]以益氣活血、滋腎平肝為法組方，制成調(diào)壓益心膠囊治療老年收縮期高血壓陰虛陽亢證和/或氣虛血瘀證患者，與卡托普利對照組比較，治療3個月后，治療組降壓總有效率為90.00%,對照組為93.33%，2組對左心室肥厚均有逆轉(zhuǎn)作用，調(diào)壓益心膠囊還能明顯改善左室舒張功能和血脂異常。

3 結(jié)語

近年來中醫(yī)對老年高血壓病的辨證分型規(guī)律及治療進行了研究，取得了一些成績，但也還存在一些問題，如老年高血壓病的辨證分型缺乏統(tǒng)一標準，由于采用的辨證分型標準及方法不同，導致研究結(jié)論不一致；多數(shù)臨床研究樣本較少，停留在短期降壓療效的觀察及臨床癥狀改善方面，無長期隨訪報道及中藥對高血壓預后終點影響的評價；很多臨床研究采用中西藥結(jié)合作為治療組，單純西藥作為對照組的模式，無聯(lián)合應用后降壓西藥減停率的報道，只有個別臨床研究中統(tǒng)計了降壓達標率[18]。

今后應加強病證結(jié)合的研究，老年高血壓病的中醫(yī)辨證分型應與高血壓分級和危險度分層結(jié)合起來。中西醫(yī)治療高血壓病各有特色，有必要深入研究中西藥物聯(lián)合干預老年高血壓病的方案，進行中西藥物聯(lián)合作用的可能機理及藥代動力學研究。要引入循證醫(yī)學理念，進行大樣本、多中心的雙盲隨機對照研究，注重對預后終點的評價，以達到既有效降壓，又減少西藥降壓藥物不良反應，并降低心腦腎等并發(fā)癥的發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量的目的。

[1]中國老年高血壓治療共識專家委員會.中國老年高血壓治療專家共識(上)[J].心腦血管病防治,2009,9(1):1-5.

[2]趙亞凝,涂厲標,王真.426例老年高血壓病的臨床分析[J].海峽藥學,2009,21(3):125-127.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:73-75.

[4]韓學杰.高血壓病中醫(yī)診療方案(初稿)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(7):611-613.

[5]戴霞,鄒艷君,部帥,等.老年高血壓病證候分布規(guī)律的臨床回顧性分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(2):24.

[6]戴霞,郭偉星.老年高血壓病腎氣虧虛證的臨床回顧性研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2010,21(3):697-698.

[7]林曉忠,歐愛華,任毅.高血壓病住院患者中醫(yī)辨病、辨證分布規(guī)律初步分析[J].新中醫(yī),2008,40(3):63-65.

[8]趙玉玲,胡曉靈.新疆地區(qū)老年高血壓中醫(yī)證候初探[J].山西中醫(yī),2010,26(3):40-42.

[9]索紅亮,王碩仁,吳愛民,等.中老年高血壓人群中多重危險因素臨床特征及其中醫(yī)證候分析[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(5):389-391.

[10]周曉芳,周魯,鐘萍,等.中藥復方治療老年高血壓用藥規(guī)律分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2010,7(1):51-52.

[11]顧雄華.降氣活血法治療老年單純性收縮期高血壓36例[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008,6(12):1398-1399.

[12]歐文.平肝健脾化濁法治療老年性高血壓病42例[J].廣西中醫(yī)藥,2005,28(1):16-18.

[13]孫敬和,黃習文.天麻鉤藤飲合并氫氯噻嗪治療老年高血壓病的臨床研究[J].中藥新藥與臨床藥理,2007,18(5):412-414.

[14]趙文明,劉龍濤,李浩,等.中西醫(yī)結(jié)合方案治療老年單純收縮期高血壓及改善患者生存質(zhì)量的臨床研究[J].北京中醫(yī)藥,2008,27(12):915-918.

[15]李浩,趙文明,韓永祥,等.中西醫(yī)結(jié)合方案對老年單純收縮期高血壓患者血管內(nèi)皮功能及超敏C反應蛋白的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,29(2):115-119.

[16]張珊紅,王長海,劉雅,等.菊藤膠囊對老年高血壓左心室肥厚的治療作用[J].中國中醫(yī)急癥,2007,16(1):12-13.

[17]張玨,宋恩峰,程虹.復方天地水顆粒對老年性高血壓患者腎保護作用的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(28):3562-3563.

[18]陸峰,楊傳華,王震,等.補腎和絡(luò)方對老年單純收縮期高血壓的療效及其安全性評價[J].河南中醫(yī),2007,27(11):28-31.

[19]陸峰,楊傳華,王震,等.補腎和絡(luò)方聯(lián)合降壓治療對老年單純收縮期高血壓患者左室肥厚的影響[J].山東醫(yī)藥,2010,50(9):50-51.

[20]汪筍,鄭瓊莉,祝煒.三子養(yǎng)陰湯治療老年單純收縮期高血壓療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志,2009,31(6):37-38.

[21]鄭梅生,王幸,朱琳,等.玉夏穩(wěn)壓膠囊治療痰濕證老年高血壓的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心心腦血管病雜志,2009,7(9):1025-1027.

[22]萬啟南,張玉,張立群,等.化痰活血平壓湯治療老年人高血壓60例療效觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2009,16(5):76-77.

[23]余佳欣,李建強.血塞通軟膠囊輔助治療老年單純收縮期高血壓(瘀血內(nèi)阻型)臨床研究[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2010,31(4):13-15.

[24]黃美愛,陳曉龍,賈連旺,等.復方丹參滴丸對老年單純收縮期高血壓血管內(nèi)皮依賴性舒張功能的影響[J].中醫(yī)藥學報,2009,37(2):32-35.

[25]陳愛須,喬欽增,曹志剛,等.紅燈散瘀湯治療老年高血壓病的臨床研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,5(6):511-512,516.

[26]段學忠,孫西慶,蔡新吉,等.益脈降壓流浸膏對老年原發(fā)性高血壓患者腎上腺髓質(zhì)素、內(nèi)皮素及血管緊張素Ⅱ的影響[J].中國臨床康復,2004,8(30):6808-6810.

[27]楊寧,胡勤輝,程廉,等.調(diào)壓益心膠囊治療老年收縮期高血壓50例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2002,9(6):359-361.