王 邈,何俗非,指導(dǎo)：賈英杰,李小江

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

近年來，以表皮細(xì)胞生長因子受體(EGFR)為靶點的腫瘤靶向藥物如厄洛替尼、吉非替尼、西妥昔單抗等治療多種實體瘤如非小細(xì)胞肺癌、大腸癌、卵巢癌等的臨床研究發(fā)現(xiàn)，此類藥物所致皮疹的發(fā)生及分級與藥物療效相關(guān)，即發(fā)生皮疹的患者生存期較長，且皮損的嚴(yán)重程度分級越高，療效越好，總生存期越長。更有學(xué)者[1-2]據(jù)此提出將皮疹作為評價和監(jiān)測此類藥物療效的預(yù)測指標(biāo)。中醫(yī)理論中，惡性腫瘤多由痰濁、熱毒、血瘀等病邪相互搏結(jié)而成[3],病位深達臟腑、血分。筆者溫習(xí)經(jīng)典，覺靶向藥物所致皮疹恰是清透邪毒，使其由里出表，由臟腑達于經(jīng)絡(luò)、肌腠的過程，即透邪之表現(xiàn)。透邪法是一種因勢利導(dǎo)使內(nèi)郁之邪由深出淺，由里向外透達的治療方法，透邪思想可追溯至《內(nèi)經(jīng)》時代，在溫病學(xué)中得以完善和發(fā)揮?，F(xiàn)就其學(xué)習(xí)體會討論如下，以期對腫瘤的中醫(yī)治療有所助益。

1 透邪法淺探

《內(nèi)經(jīng)》中透法已見論述，《素問·六元正紀(jì)大論》云“火郁發(fā)之”。王冰注：“火郁發(fā)之，謂汗令疏散也。”即使內(nèi)伏的郁熱從衛(wèi)表由汗而解。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治第一》第17條曰“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯，余皆仿此”。尤在涇釋之“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)；水、血、痰、食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而熱結(jié)在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除；若有食者，食與熱得，而熱結(jié)在食，則宜承氣湯下其食，熱亦去，若無所得，則無形之邪，豈攻法所能去哉?！笨梢娭倬霸谥委煵∥辉诶锏募膊r，重視而給邪以出路的方法。至明清時期，溫病學(xué)家葉天士創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證，于《溫?zé)嵴摗分刑岢觥霸谛l(wèi)又可透風(fēng)于熱外，流連氣分者可冀其戰(zhàn)汗透邪，入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”“急急透斑為要”的治療法則。吳鞠通對透邪法又有發(fā)揮，所創(chuàng)青蒿鱉甲湯以青蒿鱉甲相配可透陰分之伏邪從少陽而出。

2 中醫(yī)對于皮疹的認(rèn)識

關(guān)于皮疹病機的研究，《素問·生氣通天論》中有“汗出見濕，乃生痤痱”“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為 ，郁乃痤”的描述，言外邪郁于肌表而致皮疹。后世在里熱發(fā)疹方面頗有認(rèn)識。余霖在《疫疹一得》中提出疫疹“由乎淫熱，侵及肺胃，布散十二經(jīng)所致”。陸子賢在《六因條辨》中論：“斑為陽明熱毒，點大而色鮮；疹為太陰風(fēng)熱，點細(xì)而色紅”。章虛谷言“斑從肌肉而出，屬胃；疹從血絡(luò)而出，屬肺”，從病位深淺方面又對斑疹作一補充。葉天士言：“再有一種白 ，小粒如水晶色者，此濕熱傷肺”，提出了白 這種突出于皮膚表面的細(xì)小白色皰疹多為濕熱郁蒸所致。在皮疹與預(yù)后關(guān)系方面，《溫?zé)嵴摗费浴胺舶哒畛跻姟忠艘姸灰硕嘁姟哒罱允切皻馔饴吨?，發(fā)出宜神情清爽，為外解里和之意；如斑疹出而昏者，正不勝邪，內(nèi)陷為患，或胃津內(nèi)涸之故”。斑疹外發(fā)，標(biāo)志著營血分之邪熱有外達之機，然如斑疹外發(fā)過多過密，又說明營血分熱盛毒重，故斑疹又宜見又不宜多見。當(dāng)正氣不足，或胃津枯涸時，斑疹的預(yù)后不佳。白 的出現(xiàn)亦為濕熱外達的表現(xiàn)，葉天士言“邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之”。王孟英提出“清其氣分之余邪”“甘濡以補之”的治療法則，提示疹出后仍不能忽略余邪。

3 療效與皮疹的相關(guān)性

目前發(fā)現(xiàn)EGFR抑制劑(主要包括以厄洛替尼，吉非替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑，及EGFR單抗如西妥昔單抗等)療效與皮疹存在相關(guān)性。其所致皮疹以痤瘡樣皮疹/丘疹膿皰性皮疹最為常見，干燥病次之，后者可能發(fā)展為慢性角化性濕疹。目前西醫(yī)學(xué)對于療效及皮疹的相關(guān)性尚無公認(rèn)的解釋，有觀點推測其相關(guān)性因療效、皮膚反應(yīng)均與血藥濃度呈線性關(guān)系所致，即二者本身無本質(zhì)聯(lián)系，但對于厄洛替尼的藥理學(xué)研究并未發(fā)現(xiàn)其活性代謝物的濃度與皮疹存在顯著性相關(guān)，從而否定了以上觀點[2]。

從中醫(yī)學(xué)角度，此類藥物療效與皮疹的相關(guān)性是有合理解釋的。惡性腫瘤屬“ 瘕積聚”范疇，其病位深達臟腑，氣血同病，在本虛的基礎(chǔ)上，由各種病理產(chǎn)物相互搏結(jié)而成。EGFR抑制劑引起皮疹的過程，以透邪思想分析，是使深入營血、臟腑的邪毒向外透達，淺出體表的過程。其益處有3:1)邪從表解，里氣因和。取《傷寒論》“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之意；2)使相互博結(jié)的邪氣分離，如痰濕與熱，濕為陰邪得溫則化，病痰飲者亦需溫藥和之，而熱邪則需苦寒藥驅(qū)除，在治療中難免矛盾。若能用透法使邪熱出表，則無苦寒有礙化濕之弊，又能使?jié)駸岱蛛x，逐一消散；3)通過皮疹的顏色、形態(tài)、分布有助于了解體內(nèi)邪氣的性質(zhì)和邪正盛衰，以助于進一步的治療。

4 體會

中醫(yī)藥在治療惡性腫瘤方面已取得一定的療效。在祛邪法的應(yīng)用上，以解毒化瘀、消痰軟堅最為多見,而將透邪法應(yīng)用于腫瘤的中醫(yī)研究僅見于白血病的治療方面[4-5]。EGFR抑制劑雖為西藥,但以中醫(yī)學(xué)理論分析，其具有某些中藥透邪的功效，藥理不同，殊途同歸，筆者粗淺，試想若將透邪法合理地應(yīng)用于正不甚虛，邪有外達可能的惡性腫瘤患者，或可取得更佳的療效，從而提高其生活質(zhì)量，延長其壽命，有待臨床驗證。

[1]方振威,翟所迪.埃羅替尼的療效與其所致皮疹的相關(guān)性[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(6):397-400.

[2]丁燕,劉謙,南娟,等.厄洛替尼引起非小細(xì)胞肺癌患者發(fā)生皮疹的病理機制、臨床意義及其治療[J].中國肺癌雜志,2009,12(12):1330-1336.

[3]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003:466-468.

[4]唐志宇,黃天藝.透邪法治療白血病微小殘留病芻議[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(12):1810-1811.

[5]孫晶晶.試論透邪法在急性白血病中的應(yīng)用[J].光明中醫(yī),2010,25(4):595-596.