， ，指導(dǎo)：

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

馬融教授從事兒科醫(yī)療、科研工作30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，心法獨(dú)到。筆者在侍診期間親歷導(dǎo)師治療小兒泄瀉，辨證精細(xì)，用藥精廉，收效顯著，茲舉驗(yàn)案二則，以饗讀者。

1 濕熱瀉

患者男，3個(gè)月，初診2010年3月13日?；純撼趸及l(fā)熱,經(jīng)治熱退。4 d前開始出現(xiàn)稀水樣便，日10余次，瀉下急迫，氣味臭穢，尿量偏少，精神欠佳。舌質(zhì)紅，苔黃，指紋紫。中醫(yī)辨證為濕熱傷脾，傳化失常。治以清熱止瀉，佐以淡滲利濕之法。方選葛根芩連湯加減。并配合補(bǔ)液，糾正小兒電解質(zhì)紊亂。處方：葛根15 g，黃芩6 g，黃連4 g，甘草6 g,澤瀉10 g，炒白術(shù)10 g，通草10 g，茯苓10 g，馬齒莧10 g，地錦草10 g，藿香6 g，訶子肉10 g。3劑，水煎服100 mL，每日1劑，分3次服用。3劑后大便正常，精神轉(zhuǎn)佳。

按：導(dǎo)師認(rèn)為泄瀉之因，未有不源于“濕”者[1]。外感風(fēng)、寒、暑、熱諸邪常與濕邪相合而致瀉，蓋因脾喜燥而惡濕，外來濕邪，最易困阻脾陽，脾運(yùn)失職，水濕混雜而下，發(fā)生泄瀉[2]。故古人常有“無濕不成瀉”“濕多成五瀉”之說。因此，濕邪在小兒泄瀉中占有重要地位。在臨床上治療本型泄瀉時(shí)，導(dǎo)師主張以祛濕為主，尤其對(duì)于濕熱合邪而致泄瀉的患者，祛濕尤為重要，此即前人“濕去熱孤”之謂也。治療上以葛根芩連湯加味，方中葛根升陽止瀉，解表退熱；黃芩、黃連清熱燥濕，厚腸止?。获R齒莧、地錦草清熱解毒、涼血止?。晦较慊瘽窈椭?；甘草調(diào)和諸藥。并強(qiáng)調(diào)在治療中注重運(yùn)用甘淡利水滲濕藥物，如茯苓、澤瀉、通草、白術(shù)等，使水濕從小便而去，即所謂利小便而實(shí)大便也。正如萬全所云“治泄不利小便，非其治也”。

2 脾虛瀉

患者女，2歲，初診2009年9月8日?；純鹤杂左w弱，面色萎黃，形體消瘦。來診時(shí)家屬訴大便稀溏3個(gè)月，日3～5次左右，時(shí)輕時(shí)重，色淡不臭，且多于飽食后出現(xiàn)，偶有腹脹，小便量可。舌淡，苔白，指紋淡。中醫(yī)辨證為脾虛失運(yùn)，清濁不分。治以健脾益氣，助運(yùn)止瀉之法。方選七味白術(shù)散加味。處方：炒白術(shù)10，黨參15 g，茯苓10 g，甘草6 g，葛根15 g，木香10 g，藿香6 g，訶子肉10，地錦草10 g，馬齒莧10 g，黃芪15 g，五味子10 g。7劑，水煎服200 mL，日1劑，分3次服用。7劑后患兒大便次數(shù)減為1～2次/d，糞質(zhì)較前黏稠，但口中異味較重，納食偏多，寐中時(shí)輾轉(zhuǎn)易醒。上方加焦山楂、延胡索、川楝子各10 g，續(xù)服4劑。4劑后患兒大便成形，日1～2次，質(zhì)軟。飲食、睡眠均明顯改善。

按:《景岳全書·泄瀉論證篇》中論述“泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營(yíng)衛(wèi)，若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣”[3]。蓋因小兒素體脾虛，若久瀉遷延不愈，則易導(dǎo)致脾胃受損，形成脾虛瀉。臨床治療中應(yīng)以健脾助運(yùn)止瀉為主。方選七味白術(shù)散加味。本方由“兒科之圣”錢乙所創(chuàng)，是治療小兒泄瀉之良方。全方藥性平和，溫而不燥，是融補(bǔ)、運(yùn)、升、降為一體，補(bǔ)而不滯，并且針對(duì)嬰幼兒腹瀉脾運(yùn)不足，容易耗傷陰液的特點(diǎn)，起到標(biāo)本兼顧的治療效果[4]。方中黨參、白術(shù)健脾益氣；葛根鼓舞胃氣，升陽生津；木香、藿香開胃醒脾，甘草調(diào)和諸藥。同時(shí)在治療中導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)健脾者，貴在運(yùn)脾。脾虛泄瀉的主要成因在于運(yùn)化失司，因此健脾不在補(bǔ)脾而在運(yùn)脾。脾氣主升，其健運(yùn)散精全賴脾之升動(dòng)之性，在治療中可選用輕清上浮之品升發(fā)脾之陽氣，以助脾之生長(zhǎng)之用。如黃芪，該藥具有健脾益氣及升發(fā)陽氣雙重功效,為治瀉之要藥。同時(shí)強(qiáng)調(diào)久瀉不止可加五味子、訶子肉等澀腸止瀉之品。全方補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)，共奏良效。7劑后，患兒癥減，納食稍多，加焦山楂以消食健脾；寐時(shí)輾轉(zhuǎn)易醒，加延胡索、川楝子以調(diào)和肝脾，行氣止痛。4劑后患兒病已向愈。

3 體會(huì)

3.1 病因病機(jī) 泄瀉之本，無不由于脾胃，其發(fā)生的關(guān)鍵主要在于脾胃功能失調(diào)[5]。其中“脾虛”和“濕勝”是導(dǎo)致小兒泄瀉的重要原因。外因與濕邪關(guān)系最為密切，濕邪侵入，阻滯中焦，損傷脾胃，運(yùn)化失常。內(nèi)因則與脾虛，“脾常不足”關(guān)系最為密切，脾虛失運(yùn)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)生泄瀉。脾虛失運(yùn)，可致濕勝，而濕勝又可影響脾的運(yùn)化，二者相互影響，互為因果。

3.2 治療 以運(yùn)脾祛濕為大法。對(duì)于脾虛致瀉者，以益氣健脾為主。脾氣宜運(yùn)而不宜補(bǔ)，只有脾氣升發(fā)，清陽四布，元?dú)夥娇沙渑?，生機(jī)才能旺盛。對(duì)于濕勝所致泄瀉，以祛濕為主，同時(shí)注重淡滲利濕法的運(yùn)用，通過利水滲濕，通利小便，使水歸原路，泄瀉自止，即利小便實(shí)大便之意。對(duì)于久瀉不止者，可加用澀腸止瀉之品。

3.3 注重飲食和生活調(diào)護(hù) 泄瀉之病，常因飲食不慎而反復(fù)發(fā)作者甚多，所以治療本病時(shí)應(yīng)囑患者注意飲食調(diào)理。飲食宜清淡，易于消化，富于營(yíng)養(yǎng)之物，有時(shí)還需少食多餐，勿食生冷瓜果，滋膩而不易消化之品，同時(shí)更忌暴飲暴食，重傷脾胃。對(duì)于外感致瀉的防護(hù)，除應(yīng)慎風(fēng)寒，避暑熱以外，還必須加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)四時(shí)氣候變化而增減衣被，如此則“寒暑不能侵”外邪不傷人，泄瀉不作矣。

[1]沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:121.

[2]王受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:100-104.

[3]張景岳.景岳全書[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1994:417.

[4]劉杰.七味白術(shù)散治療小兒腹瀉芻議[J].江西中醫(yī)藥,2008,39(7):15-16.

[5]付淑文.對(duì)“泄瀉之本無不由于脾胃”的理解和應(yīng)用[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,17(5):288.