溫恩懿,李文藻,何周梅

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院兒科,重慶400037）

隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學(xué)行為也由過去的以理論知識(shí)和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)的模式向以循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine,EBM）為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變。它是醫(yī)學(xué)治療學(xué)的決策指南和發(fā)展方向。它的出現(xiàn)和興起,改變了傳統(tǒng)的以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)模式（opinion-based practice,OBP）,是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大創(chuàng)新。

1 循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,也被稱為求證醫(yī)學(xué)、實(shí)證醫(yī)學(xué)、有據(jù)醫(yī)學(xué)。其醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值和愿望,將三者完美的結(jié)合,制訂出患者的治療措施”[1]。循證醫(yī)學(xué)研究在臨床上包含3個(gè)方面,（1）最佳研究證據(jù)：主要指從臨床相關(guān)的研究、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,特別是以患者為中心的臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論。使診斷方法和手段更為準(zhǔn)確和精確,治療、康復(fù)和預(yù)防等措施更為有效和安全。（2）臨床專業(yè)知識(shí)技能：指臨床醫(yī)生根據(jù)專業(yè)知識(shí),通過臨床實(shí)踐獲得的精湛學(xué)識(shí)和敏銳的判斷能力,高效率的對(duì)患者作出臨床醫(yī)療決策的能力。（3）患者的需求：指患者對(duì)診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防等方案的不同選擇和需要?？傮w來說,循證醫(yī)學(xué)是基于現(xiàn)有的最好證據(jù),兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向,進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)[2]。

2 學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義

2.1 掌握臨床科學(xué)證據(jù)的重要性 只有臨床醫(yī)生熟知和應(yīng)用新的質(zhì)量高的臨床科學(xué)證據(jù),才會(huì)對(duì)疾病診治產(chǎn)生有利的影響。例如：以前對(duì)孕婦應(yīng)用苯巴比妥以降低早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage,ICH）發(fā)病率,但多數(shù)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,產(chǎn)前應(yīng)用苯巴比妥沒有減少ICH的發(fā)生,不值得繼續(xù)推薦在臨床上使用[3]。循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)將同類的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析,其結(jié)論更為科學(xué)可靠。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,面臨的問題主要不單是要提供新的科學(xué)證據(jù),也應(yīng)該非常重視將已有的許多最好的證據(jù)如何及時(shí)有效地用于臨床第一線。

2.2 獲取臨床科學(xué)證據(jù)的及時(shí)性 雖然臨床實(shí)踐不斷需要新的證據(jù),但往往由于時(shí)間有限、教科書知識(shí)過舊以及所需雜志種類數(shù)量有限,臨床醫(yī)生常難以及時(shí)得到自己所需的、最可靠的臨床證據(jù)。在防治性研究中,常用的最好臨床證據(jù)來源于Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種臨床研究方法,它采用全新的文獻(xiàn)綜述形式,比傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述更系統(tǒng)、科學(xué)。其基本過程是系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究,采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法,篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究,必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理即Meta分析,得出綜合可靠的結(jié)論。而Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在全面收集資料的基礎(chǔ)上完成,包括了發(fā)表和未發(fā)表的研究,經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià),同時(shí)依照新的同類研究結(jié)果隨時(shí)更新,因此可使醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)獲得最新的所需臨床研究信息。

2.3 更新臨床知識(shí)的必要性 醫(yī)生的臨床專業(yè)知識(shí)逐漸過時(shí),有研究顯示醫(yī)生掌握關(guān)于高血壓的最新知識(shí)水平與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限之間呈負(fù)相關(guān)。因此臨床醫(yī)生如不注意獲得臨床醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù),其部分臨床知識(shí)將過時(shí)而不能適應(yīng)臨床決策的需要,從而將影響醫(yī)療質(zhì)量。

3 循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)理念在兒科臨床實(shí)踐中應(yīng)用較早,該領(lǐng)域?qū)＜艺J(rèn)為,解決臨床問題不能直接應(yīng)用基礎(chǔ)研究的結(jié)果,也不能一味照搬承認(rèn)臨床研究結(jié)果,強(qiáng)調(diào)應(yīng)以兒童健康利大于弊的最佳臨床研究證據(jù)為依據(jù)診治患兒[4]。循證醫(yī)學(xué)在兒科中的應(yīng)用對(duì)兒科醫(yī)生基本醫(yī)療技能提出了更高要求,并要求兒科醫(yī)生善于確定“最佳證據(jù)”是否適用于臨床個(gè)體患兒。已有一些國(guó)家如英國(guó)、丹麥、美國(guó)等國(guó)家針對(duì)不同兒童的臨床特殊情況制訂了系列的兒科循證臨床指南。這些臨床指南根據(jù)一系列臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)提出兒科疾病診斷、治療的推薦意見,以規(guī)范臨床診治活動(dòng),改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。

4 展望

循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。同時(shí),循證醫(yī)學(xué)并非要替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn),而是以此為基礎(chǔ),促進(jìn)其發(fā)展和更加完善,兩者相輔相成,互為補(bǔ)充。循證兒科學(xué)現(xiàn)已在我國(guó)得到了發(fā)展,已建立了我國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。21世紀(jì)是生物科技時(shí)代,信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅猛發(fā)展為兒科臨床醫(yī)生了解掌握這些信息提供了快速的信息交流平臺(tái)。循證醫(yī)學(xué)將幫助臨床醫(yī)生從海量文獻(xiàn)中去糟粕而取精華,最終達(dá)到將臨床問題變成提問、然后系統(tǒng)查找評(píng)估、使用最新的研究結(jié)果作為臨床依據(jù)為患兒做出科學(xué)決策的目的。

[1]Sackett DL,Straus SE,Richardson WS,et al.Evidencebased medicine：how to practice and teach EBM[M].2nd ed.Churchill Livingstone：Edinburgh,2000.

[2]Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine[J].JAMA,1992,268（17）：2420.

[3]Shankaran S,Papile LA,Wright LL,et al.The effect of antenatal phenobarbital therapy on neonatal intracranial hemorrhage in preterm infants[J].N Engl J Med,1997，337（7）：466.

[4]Riordan FA,Boyle EM,Phillips B.Best paediatric evidence；is it accessible and used on-call？[J].Arch Dis Child,2004,89（5）：469.

[5]藺世平.加強(qiáng)兒科醫(yī)師繼續(xù)教育方式和途徑的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2001（2）：46.