朱興建，楊 兵，駱靖陵，陳谷才，馮俊松，陳學昆

肱骨近端骨折是常見的骨折之一。我院2007年10月～2010年3月根據(jù)肱骨近端的解剖學特點，遵循經(jīng)皮接骨板固定(MIPPO)技術(shù)，采用肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌入路，關(guān)節(jié)囊外間接整復(fù)骨折，肱骨近端成角穩(wěn)定的解剖型接骨板(PHILOS)固定治療肱骨近端骨折，觀察效果滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組19例，男性11例，女性8例;年齡35～89歲，平均48歲。致傷原因:摔傷10例，道路交通傷9例。均為肱骨近端骨折。Neer分型:二部分骨折11例，三部分骨折8例。

2 手術(shù)方法 取肩峰下橫形切口鈍性劈開三角肌暴露肱骨大結(jié)節(jié)，在C型臂X線機透視下行腋下繞小單軸向牽引，關(guān)節(jié)囊外克氏針鉆入骨塊撬撥和手指推壓骨折塊使肱骨近端骨折復(fù)位，不穩(wěn)定者克氏針臨時固定。在三角肌下肱骨骨膜上向肱骨遠端三角肌附著點前做潛行隧道，選擇適當長度的接骨板插入，接骨板近端緊鄰二頭肌間溝鋪設(shè)肱骨大結(jié)節(jié)上，頂點與大結(jié)節(jié)頂點齊平，遠端皮膚做1．5cm接應(yīng)切口，克氏針將接骨板近端暫時固定，接骨板遠端單皮質(zhì)螺釘臨時固定。C型臂X線機透視下證實骨折端對位對線好。接骨板近側(cè)端使用鎖定螺釘固定(3～4枚)，注意不要鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面，遠端選用3枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定。C型臂X線機透視下證實骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠，肩關(guān)節(jié)被動活動可，沖洗止血后，逐層閉合切口。術(shù)后予以常規(guī)抗生素，對癥治療，第3天被動功能鍛煉。

3 結(jié)果 19例獲術(shù)后隨訪8～36個月，平均18．8個月。術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位滿意，骨折均愈合，未發(fā)生神經(jīng)血管損傷及肱骨頭壞死，內(nèi)植物松動病例，17例無肩痛，2例偶有肩痛。所有患者均能完成日常生活動作，根據(jù)Neer評分:優(yōu)14例，良3例，中2例;優(yōu)良率為87．1%，

討 論

MIPPO技術(shù)［1］的原則是保護骨折端局部的血供，為骨折的愈合維持良好的生物學環(huán)境。手術(shù)時不再強調(diào)骨塊間加壓和骨折堅強固定，轉(zhuǎn)而力求恢復(fù)長骨長度，軸線和旋轉(zhuǎn)對位，使用長的接骨板跨越骨折部位，接骨板長度是骨折區(qū)域長度的兩倍左右。固定螺釘少，螺釘均勻分布，在骨折區(qū)域應(yīng)空出3～4個螺孔避免局部應(yīng)力集中。MIPPO技術(shù)是彈性固定，骨折間微動，刺激骨痂生長和骨折的愈合。

肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)(PHILOS)是根據(jù)MIPPO技術(shù)設(shè)計適合肱骨近端生物學固定的內(nèi)置物，利于貼附、保持復(fù)位，不剝離骨膜，置入呈點型施壓，保護骨膜血運。有9個不同方向的近端螺孔，鎖定螺釘提供成角穩(wěn)定達到最佳的把持力，獨特的螺釘設(shè)計確保最佳的應(yīng)力分散。適用于2、3、4部分骨折的肱骨近端骨折，尤其適用于骨質(zhì)疏松的病人。

Christian等［2］通過灌注法，觀察到肱骨頭的血供來源于旋肱前動脈發(fā)出前外側(cè)枝，沿肱二頭肌腱外側(cè)走行，于結(jié)節(jié)間溝的外側(cè)上方進入肱骨頭稱為弓形動脈。此動脈與肩關(guān)節(jié)周圍動脈均有吻合支。選擇肩關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)三角肌入路不損傷前外側(cè)枝及其吻合支，減少了肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率。Gardner等［3］通過對于大量尸體解剖和相關(guān)資料研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下緣至腋神經(jīng)主干上緣的距離為53．2～70．4mm(平均63．3mm);腋神經(jīng)可以從肱骨拉開 8．0～20．0mm(平均13．4mm)，這個距離足以允許在肌肉的深面向遠側(cè)插入鋼板而不損傷腋神經(jīng)。使用長鋼板遠端固定孔遠離腋神經(jīng)界面固定，且鋼板中間空出螺孔?？缭揭干窠?jīng)界面操作、復(fù)位固定是安全的。

復(fù)位方法;術(shù)前常規(guī)患側(cè)肩關(guān)節(jié)三維重建CT，明確骨折塊的移位方向，精確的術(shù)前計劃，確保各種準備或鋪巾都不影響術(shù)中透視。充分利用干骺端韌帶牽拉復(fù)位的原理進行復(fù)位，嚴禁避免切開關(guān)節(jié)囊對肱骨頭用拼積木的方式進行復(fù)位，對于保存肱骨頭血供非常重要。此術(shù)式對肩袖的干擾小，對骨折端和肱骨頭血供的破壞減小，固定確切，有利早期功能鍛煉及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

［1］唐康來，譚小康．PHILOS自鎖鋼板治療肱骨近端骨折臨床療效分析［C］．2009年重慶骨科論壇論文集，2009:325．

［2］ ChristianGMD，Alberto G，Schneeberger MD．The arterial vascularzation of the humeral head ananatomical study［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(10):1486 －1494．

［3］ Gardner MJ，Griffith MH，Dines JS．The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus［J］．ClinOrthop，2005，434:123 －129．