李軍華,魏海龍,張志東,田 鋒,佟玉筠

(1.海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院胸外科,儋州 571700;2.北京友誼醫(yī)院胸外科 100050)

機(jī)械吻合器在162例食管癌和賁門癌手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

李軍華1,魏海龍1,張志東1,田 鋒2,佟玉筠2

(1.海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院胸外科,儋州 571700;2.北京友誼醫(yī)院胸外科 100050)

目的探討消化道圓形吻合器在食管癌和賁門癌手術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧性分析2004年8月至2009年8月162例分別用消化道圓形吻合器進(jìn)行吻合的食管癌和賁門癌患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后吻合口狹窄3例(1.9%),經(jīng)擴(kuò)張后均恢復(fù)正常飲食,吻合口瘺致死亡1例(0.6%)。結(jié)論機(jī)械吻合操作是減少食管癌和賁門癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥,特別是術(shù)后吻合口瘺的有效方法之一。

食管腫瘤;賁門腫瘤;吻合口瘺;吻合口狹窄;機(jī)械吻合

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組162例患者,男102例,女60例;年齡37～81歲,平均63.5歲。其中食管癌121例,賁門癌41例;鱗癌119例,腺癌41例,肉瘤2例;胸上段食管癌 12例,胸中段食管癌79例,胸下段食管癌30例,賁門癌41例。所有患者術(shù)中應(yīng)用機(jī)械吻合器,其中使用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的CDH-25圓形吻合器吻合110例、中國(guó)常州生產(chǎn)的HC-26圓形吻合器吻合52例。經(jīng)右胸徑路30例,經(jīng)左胸徑路132例;胸頂吻合42例,弓上吻合 52例,弓下吻合68例。術(shù)后臨床病理分期(PTNM):Ⅰ期2例,Ⅱa期56例,Ⅱb期78例,Ⅲ期26例。

1.2 手術(shù)方法 將食管和胃充分游離后,胸上、中段食管癌均先于賁門處切斷食管,胸下段食管癌和賁門癌則先切斷食管近端,近端食管在距腫瘤灶3 cm以上用荷包鉗縫合好荷包線,切開(kāi)食管壁放入吻合器抵釘座并收緊荷包線,于荷包線下方0.5 cm處切除病灶食管。將胃提至胸部,由賁門殘端或胃體置入吻合器,中心桿于胃底高點(diǎn)穿出,與抵釘座對(duì)合,旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)鈕使雙側(cè)緊貼后,打開(kāi)保險(xiǎn),用力按壓手柄,聽(tīng)到“咔啪”聲表示吻合完畢。慢慢旋開(kāi)旋鈕退出吻合器,檢查雙側(cè)切割組織是否呈完整環(huán)形。放置胃管后,行間斷縫合或用閉合器關(guān)閉賁門口或殘胃口。

2 結(jié) 果

本組162例患者,吻合口瘺患者1例(0.6%),最后因感染性休克及呼吸衰竭死亡。吻合口狹窄患者3例(1.9%),均發(fā)生于吻合口全周包埋,經(jīng)食管擴(kuò)張后恢復(fù)正常飲食。

3 討 論

在食管癌和賁門癌手術(shù)中,最嚴(yán)重且常見(jiàn)的并發(fā)癥是吻合口瘺,常危及患者生命,一般病死率為50%左右[2]。有研究顯示,目前經(jīng)手工縫合法行食管、胃、胸內(nèi)吻合術(shù)吻合口瘺的發(fā)生率仍在3%～5%,而應(yīng)用機(jī)械吻合術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率為0.8%,本組資料吻合口瘺的發(fā)生率為0.6%,與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[3-5]。影響吻合口愈合的主要因素有吻合口縫合技術(shù)、吻合口張力、吻合口血液循環(huán)等。傳統(tǒng)的手工縫合方法需要長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累,而且縫合時(shí)針距、邊距、打結(jié)力度、黏膜能否確切縫合均不易正確掌握,故傳統(tǒng)方法吻合口瘺發(fā)生率比較高,也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一[6]。對(duì)于食管與胃應(yīng)用機(jī)械吻合術(shù)是胸外科手術(shù)的一次革命,是減少吻合口瘺的有效方法之一,其原因是:(1)胸中段食管癌行機(jī)械吻合術(shù)后不需頸部吻合,胸頂吻合基本達(dá)到了過(guò)去頸部吻合的高度;(2)機(jī)械吻合縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,使胸腔和吻合口區(qū)感染的概率減少[7-8];(3)機(jī)械吻合術(shù)后食管與胃黏膜對(duì)位整齊,組織反應(yīng)輕,有利于吻合口愈合;(4)機(jī)械吻合術(shù)操作簡(jiǎn)單,且安全可靠。

吻合口狹窄是消化外科中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥,無(wú)論機(jī)械或手工吻合都屢有發(fā)生。本組3例(1.9%)吻合口狹窄均發(fā)生于吻合口全周包埋的患者,經(jīng)食管擴(kuò)張后均恢復(fù)正常飲食,而未包埋或部分包埋的患者均未發(fā)生吻合口狹窄。對(duì)于預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄的體會(huì)是應(yīng)用機(jī)械吻合術(shù)的吻合口,一般不需包埋,除非是吻合口對(duì)合不整齊,存在薄弱處,或是血液循環(huán)不好,組織顏色有改變者需給予部分包埋,應(yīng)盡量避免全周包埋;同時(shí),術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行正確的飲食指導(dǎo)也很必要。機(jī)械吻合術(shù)注意事項(xiàng):(1)選擇合適的吻合器,吻合器口徑過(guò)大抵釘座較難放置,且易引起食管撕裂;(2)操作前檢查標(biāo)尺與0刻度是否對(duì)齊,裝配是否正確,推片與鉭釘是否有遺失,抵釘座內(nèi)要安好塑料墊圈;(3)準(zhǔn)備吻合的食管斷端應(yīng)充分游離并剝光至少2 cm;(4)荷包縫合針距不超過(guò) 0.5 cm,邊距2～3 mm,過(guò)多組織易嵌入吻合口,妨礙吻合,注意不要遺漏黏膜;(5)吻合時(shí)注意組織有無(wú)扭曲、張力及良好的組織供血;(6)擊發(fā)前檢查胃、食管及鄰近的其他組織,防止夾入吻合口;(7)切割要快,終末加壓使縫釘成“B”型,爭(zhēng)取一次成功;(8)退出吻合器要輕柔,并檢查被切下組織是否為一完整的環(huán)形。

總之,隨著對(duì)于食管癌的臨床研究的不斷深入以及外科技術(shù)的發(fā)展,食管癌和賁門癌的手術(shù)適應(yīng)證得到很大的拓展,機(jī)械吻合術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用也降低了吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率,但食管癌和賁門癌的治療并沒(méi)有取得突破性的進(jìn)展,遠(yuǎn)期療效仍然不佳[9]。早診斷、早治療仍是提高臨床療效的關(guān)鍵。

[1]李標(biāo),林偉民,陳仲,等.國(guó)產(chǎn)吻合器在食管外科中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2006,17(5):105.

[2]Hopkins RA,Alexander JC,Postlethuait RW.Stapled esophagogastric anastomosis[J].Am Jsurg,1982,147:283.

[3]孫玉鄂,于長(zhǎng)海,戴為民.機(jī)械吻合在食管外科中的應(yīng)用[J].中華胸心外科雜志,1996,12(4):20.

[4]張效公,孫玉鄂,黃孝邁.用吻合器行食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)預(yù)防吻合口瘺的經(jīng)驗(yàn)[J].中華外科雜志,1989,27(6):549.

[5]翁準(zhǔn),盧詩(shī)杰,陳景起,等.食管癌賁門癌術(shù)后近期死亡55例臨床分析[J].癌癥,1990,9(4):298.

[6]李志海.胸腔內(nèi)食管胃吻合技術(shù)的改進(jìn)探討[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(6):338.

[7]黃寨.食管癌切除食管胃機(jī)械吻合與人工吻合對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(22):2605-2606.

[8]熊剛,邱陽(yáng),楊康,等.1 924例食管癌和賁門癌的外科治療經(jīng)驗(yàn)[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(4):342-344.

[9]杜成華,鄭君,張文相,等.外科治療食管癌1 739例臨床療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2002,31(8):755-757.

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.05.029

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1671-8348(2011)05-0481-02消化道機(jī)械吻合術(shù)因術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率低,已逐步取代了傳統(tǒng)的手工吻合術(shù)[1]。2004年8月至2009年8月海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院和北京友誼醫(yī)院在162例食管癌和賁門癌手術(shù)中應(yīng)用機(jī)械吻合器進(jìn)行消化道吻合效果良好,分析如下。

2010-09-02

2010-11-09)

·綜 述·